NEUMOTORAX

INTRODUCCIÓN

Anualmente, las lesiones torácicas constituyen la segunda causa de muerte entre los pacientes traumatizados, no obstante que la vasta mayoría – ochenta y cinco %- de ellas pueden ser manejadas fuera del quirófano. Las lesiones torácicas que pasan desapercibidas, o no son reconocidas debido a una mala evaluación o a una evaluación incompleta, pueden tener efectos catastróficos que afectan la ventilación y la respiración y condenan al paciente a hipoxia y shock.

Las lesiones torácicas pueden ser causadas por una variedad de accidentes vehiculares traumáticos, caídas, lesiones deportivas, lesiones por aplastamiento, puñaladas y heridas por armas de fuego.

ANATOMIA

El tórax es un cilindro hueco sostenido por doce pares de costillas que se articulan posteriormente con la columna torácica y anteriormente con el esternón. A lo largo del borde de cada costilla corre un nervio, una arteria y una vena. Los músculos intercostales conectan cada costilla a la de arriba,. Estos músculos, conjuntamente con el diafragma, son los músculos primarios de la ventilación.

El aspecto interior de la cavidad torácica está revestida por una delgada membrana llamada pleura (pleura arterial) y otra membrana delgada cubre la superficie externa de cada pulmón (pleura visceral). Entre la superficie pleurales del pulmón y de la pared interna del tórax hay una pequeña cantidad de liquido. De la misma manera en que es difícil separar dos piezas de vidrio unidas con una gota de agua entre ellas, así la tensión de superficie de esas dos partes de la membrana pleural, manteniéndolas juntas, resiste la elasticidad natural y tendencia del pulmón a colapsarse.

La tensión de superficie es mayor en el espacio pleural debido a las proteínas y electrolitos presentes en el líquido. Normalmente no hay un espacio presente; sin embargo, dado que la adhesión es el único mecanismo que las mantiene unidas, existe un espacio potencial entre ellas. Este espacio potencial puede colectar volúmenes de 3000 cc o más en un adulto.

Los pulmones ocupan las mitades izquierda y derecha de la cavidad torácica. En medio de la cavidad torácica se encuentra un área llamada mediastino. Dentro del mediastino se encuentran todos los otros órganos y estructuras de la cavidad torácica: corazón, los grandes vasos, la traquea, los bronquios principales y el esófago. Cualquiera de todas estas estructuras puede ser lesionada por un traumatismo torácico.

Fisiología

Para poder apreciar totalmente el manejo y las consecuencias de un neumotórax, es importante entender el mecanismo de la ventilación. La ventilación es el proceso mecánico por el cual el aire se moviliza desde la atmósfera exterior a dentro del cuerpo y de éste hacia fuera, a través de la boca, nariz, faringe, tráquea, bronquios, pulmones y alvéolos. La respiración es el intercambio de oxigeno y bióxido de carbono entre la atmósfera exterior y las células del cuerpo, e incluye a la ventilación, al intercambio de oxigeno y de bióxido de carbono entre los alvéolos y los capilares alveolares, y el transporte de oxigeno a (y bióxido de carbono desde) las células corporales.

Durante la inspiración se contraen el diafragma y los músculos intercostales provocando que el diafragma se desplace hacia abajo y las costillas se separen y se eleven. Este movimiento incrementa el volumen dentro de la caja torácica. Debido a que en un sistema cerrado el volumen y la presión son inversamente proporcionales, esto decrementa la presión intratorácica a un nivel más bajo que en el existente en el aire fuera del cuerpo, causando la entrada de aire a los pulmones a través de la boca. Nariz, faringe, tráquea y bronquios.

Durante la exhalación, se relajan el diafragma y los músculos intercostales provocando el desplazamiento hacia arriba del diafragma y que las costillas vuelvan a su posición original de reposo. Esto decrementa el volumen torácico en relación al alcanzado durante el pico máximo de la inhalación, incrementando la presión torácica a un nivel superior de aire fuera de la boca, y causa que el aire en los pulmones sea forzado hacia fuera del cuerpo a través de los bronquios, tráquea, faringe, nariz y boca

Etiología y fisiopatología

NEUMOTORAX

El neumotórax simple es causado por la presencia de aire en el espacio pleural. Este aire puede venir del exterior a través de una abertura en la pared torácica, del interior a través de un defecto en el mismo pulmón, o de ambas partes. El aire separa las dos hojas pleurales (parietal y vesperal). El pulmón del lado afectado comienza a colapsarle a medida que la separación aumenta. A medida que la presión en el espacio pleural se incrementa, hay un decremento progresivo de tamaño del pulmón en el lado afectado. El resultado final es que el pulmón puede colapsarse parcial o totalmente.

Debido a la gran capacidad de reserva de los sistemas ventilatorios y circulatorios, habitualmente en pacientes jóvenes y sanos el neumotórax simple no provoca serias consecuencias agudas…

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Los signos y síntomas de un neumotórax pueden incluir dolor toráxico pleurítico y respiración rápida y difícil. El signo clásico lo constituyen los ruidos respiratorios decrementados o ausentes. Aun cuando la presencia de timpanismo a la percusión es un excelente indicador, puede ser difícil de detectar en el ámbito prehospitalario, la combinación de ruidos respiratorios decrementados o ausentes mas la presencia de insuficiencia ventilatoria es igual a neumotórax. Cuando el colapso pulmonar es parcial, se detecta mas tempranamente el decremento o la ausencia de ruidos respiratorios a nivel de las bases pulmonares que a nivel de campos pulmonares medios. Estos pacientes requieren de una constante monitorización para anticiparnos al desarrollo de un neumotórax a tensión.

ACCION DE ENFERMERIA

Se coloca al paciente en una posición confortable (usualmente semisentado), a menos que esté contraindicado por una posible lesión de columna cervical o por posible hipovolemia, y se le administran altas concentraciones de O2. Puede ser necesaria la respiración asistida con mascarilla/ válvula / bolsa en aquellos pacientes cuya frecuencia es menor de 12 o mayor de 20 por minutos, o en quienes manifiestan signos de hipoxia. Sin embargo la ventilación con presión positiva puede incrementar las posibilidades de neumotórax a tensión.

NEUMOTORAX ABIERTO/ HERIDA SUCCIONANTE DE TORAX

Las heridas penetrantes del tórax pueden producir lesiones abiertas en la pared torácica (neumotórax abierto). Habitualmente son el resultado de heridas por armas de fuego o por cuchilladas, pero también pueden ocurrir por empalamiento (penetración) de objetos, accidentes de vehículos motorizados, y caídas. Las heridas por puñaladas habitualmente se sellan solas. Las heridas por armas de fuego producen defectos mas grandes.

Cuando la pared torácica se encuentra abierta, se abre una vía preferencial de aire desplazándose del medio ambiente externo hacia dentro del tórax el aire mas que entrar por una vía anatómica simplemente pasa a través de la pared torácica hacia dentro del tórax, pero permanece fuera de los pulmones, generalmente en el espacio pleural. Dado que entra muy poca o nula cantidad de aire a través de los bronquios para expandir el pulmón, este es comprimido y no puede expandirse.

SIGNOS Y SINTOMAS

Los síntomas producidos por esta condición son dolor en el sitio de lesión y falta de respiración. Los signos pueden incluir un sonido burbujeante o de aspirado humero provocado por el aire que se desplaza hacia dentro y fuera del espacio pleural, a graves del defecto en la pared torácica.

ACCION DE ENFERMERIA

el tratamiento está dirigido primero a cerrar el orificio en la pared torácica, después de lo cual la ventilación asistida con presión proporcionará beneficio al paciente. El cierre del orificio puede ser hecho con una gasa o con vaselina estéril, o cualquier otro tipo de apósito oclusivo fijado con tela adhesivas sólo se sellan tres lados del apósito, para crear una ventana efectiva para permitir la descompresión espontánea de un neumotórax a tensión en desarrollo..

la prioridad es la administración de alta concentración de oxigeno, soporte ventilatorio, y tratamiento de la hipovolemia.

NEUMOTORAX A TENSION

Neumotórax a tensión (presión positiva). Un mecanismo de válvula en una fístula broncopleural permite la entrada de aire al espacio pleural, impidiendo su salida, lo que hace que la presión en dicho espacio supere la presión atmosférica. La consecuencia de este mecanismo es el colapso pulmonar con desplazamiento del mediastino hacia el lado contra lateral, que puede determinar un grave compromiso de la función cardiaca y pulmonar.

SIGNOS Y SINTOMAS

Los signos y síntomas de un neumotórax a tensión incluyen extrema ansiedad, cianosis, taquipnea, ruidos respiratorios disminuidos o ausente en el lado lesionado, abultamiento de los músculos intercostales, distensión de las venas yugulares, taquicardia, presión estrecha del pulso, hipotensión, enfisema subcutáneo, y desviación traqueal.

ACCION DE ENFERMERIA

El manejo de un paciente con neumotórax a tensión involucra la reducción de la presión en el espacio pleural.

Neumotórax inducido.

Se puede emplear aire para sustituir al líquido antes de una toracoscopia o, en menos casos, para visualizar mejor radiológicamente las masas o estructuras intratorácicas.

Pronóstico y tratamiento

Un neumotórax espontáneo pequeño no necesita tratamiento especial, ya que el aire se reabsorbe en pocos días. La absorción completa de un espacio aéreo de mayor tamaño puede tardar de 2 a 4 semanas, tiempo durante el cual resulta difícil saber si se ha cerrado el orificio pleural y si se va a producir derrame pleural con exudado fibrinoso epipleural. Se puede acortar el curso del proceso aspirando el aire a través de una pequeño catéter. Si la aspiración no tiene éxito, se debe introducir un tubo de tórax con drenaje sellado o con una válvula de una vía.

Tanto en el neumotórax espontáneo como en el traumático, la zona de salida del aire se suele cerrar y curar con rapidez cuando se produce el colapso inicial del pulmón. La reexpansión del pulmón también puede facilitar el sellado de la zona de pérdida de aire por la sínfisis entre la pleura visceral y parietal. Si se sigue escapando el aire, se puede emplear un tubo de tórax con aspiración para conseguir expandir el pulmón con rapidez. El edema pulmonar por reexpansión se considera un riesgo tras realizar aspiración, sobre todo en casos de neumotórax grandes o de larga evolución y cuando se emplean presiones de aspiración elevadas. Si existe una fístula grande y persistente o si el neumotórax se limita, puede ser necesario resecar la fístula o el segmento del pulmón. Se puede emplear un agente esclerosante, como doxiciclina o talco intrapleurales, para los neumotórax recidivantes o persistentes en pacientes de riesgo para una toracotomía (pacientes con enfisema o fibrosis quística).

En el neumotórax a tensión, la extracción rápida del aire puede salvar la vida del paciente. Se puede extraer el aire sencillamente insertando una aguja de 19G o mayor en el tórax unida a través de una llave de tres pasos con una jeringa grande. La aguja se puede insertar por la parte anterior o lateral sobre una zona sin ruidos respiratorios y con aumento del tono a la percusión. Si hay tiempo de realizar una radiografía, se deben evitar los lugares en los que el pulmón esté unido a la pared torácica mediante adherencias. El aire es extraído del espacio pleural a una jeringa y, de forma alternativa, expulsado hacia la atmósfera. Esta maniobra se repite hasta que se pueda colocar un tubo de toracostomía con el sistema de drenaje hermético adecuado. También se puede emplear una válvula unidireccional unida a una sonda para extraer el aire pleural.

HEMOTORAX

El hemotórax se define como la presencia de sangre en el espacio pleural. El espacio pleural en un adulto puede acumular de 2500 a 3000 cc de sangre proveniente de varias fuentes, tales como intercostales desgarrado, vasos pulmonares o del pulmón en sí. A medida que la sangre llena el espacio pleural ocurren unas secuencias de eventos: el pulmón sobre el lado acumulado se colapsa t si hay suficiente cantidad de sangre acumulada, el mediastino es empujado al lado contra lateral, esta comprime al otro pulmón. Pueden estar presentes signos de shock hipovolemicos

SIGNOS Y SINTOMAS

Los síntomas están directamente relacionados a la perdida sanguínea, y en mucho menor grado, a la magnitud del colapso pulmonar y falta de respiración. El paciente puede estar ansioso y confundido.

Los signos del hemotórax incluyen, taquipnea, ruidos respiratorios decrementados, matidez a la percusión, y signos clínicos de shock.

Ruidos respiratorios disminuidos con hipo resonancia es equivalente a un hemotórax.

Cuando se asocia un neumotórax con un hemotórax se suscita la condición conocida como hemoneumotorax, el cual se presenta especialmente en casos de traumas penetrantes.

ACCION DE ENFERMERIA

El manejo de un hemotórax está dirigido a corregir los problemas ventilatorios y circulatorios. Debe administrarse oxigeno conjuntamente con la asistencia ventilatoria, utilizando un dispositivo de bolsa/válvula/mascarilla y/o tubo endotraqueal si es necesario. Se debe colocar soluciones electrolíticas intravenosas para evitar la hipovolemia o el shock.

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