NEUMOTORAX.

NEUMOTORAX

Definición:

Presencia de airea en el espacio pleural, este aire puede provenir:

1. Desde el pulmón a consecuencia de ruptura de una cavidad aérea o vía aérea
2. Penetrar a la cavidad procedente del medio exterior (herida penetrante, fractura abierta de elementos de caja toracica)
3. A partir del mediastino por ruptura de traquea bronquio o esófago.
4. Herniación y/o  ruptura de víscera hueca subfrénica

Patogénicamente puede ser divido en dos grupos:

1. Espontáneo:

Es el resultado, casi siempre, de la ruptura de los espacios que contienen aire dentro de la pleura visceral o inmediatamente. Por debajo de la pleura visceral. Se sub-dividen:

1. Primario: carecen  de una etiología identificable.
2. Secundarios: asociado a lesión del parénquima pulmonar subyacente.

1. Traumáticos:

Iatrogénico

No Iatrogénico                 Penetrante

                        No penetrante

NEUMOTORAX ESPONTANEO PRIMARIO

• Neumotórax espontáneo primario:

• Se presenta con mas  frecuencia en pacientes varones, jóvenes de habito asténico  con cierta incidencia familiar.
• Generalmente los pacientes presentan blebs (aire anormalmente loculado entre las dos hojas pleurales) o bulas subpleurales congénitas en los vértices pulmonares, que son los responsables de la aparición del neumotórax.
• Suelen producirse en reposo y manifestarse como dolor o disnea recurrente 50% ipsilateral 10% contralateral.
• 50% no se demuestra patología o bulas.

• Neumotórax espontáneo secundario:

Se asocia a multitud de enfermedades o entidades. La mayoría de estas presentan blebs, bulas, quistes o cavidades.

Aunque en algunos pacientes son normales los pulmones, en estos existe historia de aumento brusco de presión intra-torácica.

Causas:

1. El EPOC es el factor mas predominante (Bronquial y Enfisema)
2. Una obstrucción respiratoria aguda ( asma) o maniobra de Valsava (Tos, parto vaginal, uso de crak) pueden causar un neumotórax espontáneo.
3. Inflamatorias infecciosas.

1. Neumonía bacterial necrotizante                                    
2. Absceso pulmonar
3. Preumocisti  (6-9%)    
4. TBC

1. Enfermedades intersticiales pulmonares con lesiones quisticas: y panalización.

1. Histiocitosis,  AR
2. Linfangioleiomiomatosis
3. Sarcoidosis

1. Lesiones malignas

1. Ca Broncogénico: rara vez
2. Ruptura de Mt pleurales necróticas periféricas: en especial Sarcomas

 Osteogènicos    y de  partes blandas

1. Linfomas
2. TU de cel. Germinales

Son las neoplasias primarias que mas producen neumotorax espontáneo.

1. Endometriosis: neumotórax catamenial

De cada 3-4 mujeres experimentan necrosis de implantes endometriales pleurales o por defectos diafragmáticos por lo que pasa el aire a la cavidad pleural.

Son mas frecuentes derechos,  pequeños y de resolución espontánea.

1. Enfermedad del conectivo.

Marfan    → mas frecuente ruptura de bulas apicales.

1. Distres respiratorio →  desarrollan pequeños quistes periféricos.

OTROS

 Radioterapia:    post neumonitis actinica  (3-9 m luego de radioterapia)

TRAUMATICO: NO IATROGENO

1. Penetrante:

Trauma por arma de fuego

Trauma por arma blanca

1. Cerrado

Fractura de costillas

Mayor presión intratorácica con glotis cerrada

→ contusión – laceración pulmonar

Ruptura traqueo-bronquial

Ruptura esofágica

TRAUMATICO IATROGENO

        Cirugía torácica o abdominal

Procedimientos intervencionistas percutáneos  (Bx pulmonar, abdominal, toracocentesis)

Colocacion V.V.C  → cateterismo sub-yugular

Bx por broncoscopio

Dilatación / Bx esofágica

Ventilación mecánica

APARIENCIA RADIOLOGICA DEL NEUMOTORAX

El diagnostico radiológico se puede realizar con la SOLA VISUALIZACION DE LA LINEA PLEURAL VISCERAL, demostrada como una línea curva paralela a la pared torácica que separa el pulmón, colapsado en grado variable, de la pared torácica por un espacio radiotransparente claro, desprovisto de marcas pulmonares (dibujo vascular).

TORAX PA en bipedestación:

Visualización de Fina línea radiopaca → corresponde a la pleural visceral separada de la pleura parietal  a nivel de la pared costal por espacio radiolúcido, en cuyo seno no se visualizan las estructuras pulmonares.

Los hallazgos pueden variar dependiendo del grado de colapso.

OTROS SIGNOS SECUNDARIOS

• Desplazamiento mediastinico hacia el lado contralateral.
• Depresión del hemidiafragma ipsilateral
• Separación de las costillas en el lado afectado.
• Mayor densidad del pulmón colapsado;  si el neumotorax es extremo se reduce completamente  observándose una masa a nivel del hilio que puede tener broncograma aéreo sino no hay obstrucción bronquial. La existencia de enfermedad parenquimatosa o bridas pleurales pueden impedir  que el neumotórax sea completo; si el neumotórax es parcial  generalmente el pulmón conserva la radiotransparencia pero con un menor volumen

Si el paciente esta en supino la detección de un neumotórax marginal o pequeño es difícil de diagnosticarse; aproximadamente un 30% de estos no se detectan. Si es marginal en este caso el aire va hacia la porción menos declive del espacio pleural → anterior y anteromedial del tórax; de manera tal que del hemitórax afectado se vera mas radiotransparente.

Para diagnosticar los neumotórax marginales se debe tomar

• Rx PA  en espiración forzada
• Rx en  decubito . lateral con  rayos horizontales con el lado afectado hacia arriba  para ver el aire entre el pulmon y la caja toracixa
• TAC

Otras formas de presentación.

...