Neumotorax

El neumotórax es una condición que el médico debe enfrentar más de una vez en su práctica clínica, a menudo con el carácter de una urgencia. Según su mecanismo causal, los neumotórax pueden ser traumáticos o espontáneos. Estos últimos pueden presentarse en un sujeto con pulmón sano (espontáneo primario) o como complicación de una enfermedad pulmonar preexistente (espontáneo secundario). Nos referiremos básicamente al neumotórax espontáneo primario, que permite analizar las principales características del problema y que es relativamente frecuente.

Neumotórax espontáneo primario

Etiología

Se presenta preferentemente en hombres (6:1 respecto a mujeres). El 90% de estos accidentes se presenta en reposo. Se producen por la ruptura de pequeñas vesículas subpleurales, situadas generalmente en los vértices pulmonares, probablemente debido a que en posición vertical la presión transpulmonar es más negativa en las partes altas del pulmón . El hecho que se presente especialmente en sujetos longilíneos, con un pulmón de mayor altura, apoya esta hipótesis. Existiría, además, una predisposición constitucional.

Consecuencias funcionales

Dependen de la magnitud del neumotórax y de la reserva funcional del paciente, pudiendo ser indetectables en un sujeto previamente sano con un neumotórax pequeño (menos de 10% del volumen del hemitórax) o muy graves en un paciente con una limitación crónica del flujo aéreo con un neumotórax leve o moderado. En un neumotórax a tensión, el trastorno funcional puede ser extremo e incluso fatal. La presencia de aire en el espacio pleural permite que el pulmón se retraiga, con instalación de una atelectasia proporcional a la magnitud de neumotórax.

Cuando el neumotórax es de un 25% o más del volumen del hemitórax, el trastorno de la relación ventilación/perfusión del territorio afectado puede producir hipoxemia con un aumento de la diferencia alveolo arterial de oxígeno. La PaCO2 depende del balance entre la cantidad de sangre proveniente de las áreas hipoventiladas o en cortocircuito y la proveniente del resto de los pulmones, cuyo CO2 alveolar es bajo por la hiperventilación compensatoria. En general, la compensación en este aspecto suele ser completa.

Manifestaciones clínicas

El 90% de los pacientes con neumotórax relatan un dolor pleural de instalación súbita, seguido de disnea cuya intensidad depende de la extensión del neumotórax. Los hallazgos del examen físico también dependen de este último factor, siendo frecuentemente negativos en neumotórax pequeños. En consecuencia, la radiografía de tórax es ineludible si se plantea la sospecha clínica, siendo además necesaria para cuantificar el neumotórax y evaluar el pulmón subyacente. Si éste es pequeño, es necesario buscar dirigidamente la línea pleural suspendida entre el aire contenido en la pleura y el aire del pulmón. A medida que el tamaño del neumotórax es mayor, es posible ver más claramente en la periferia la cámara pleural, sin tejido pulmonar, y el pulmón reducido de volumen hacia la línea media.

La especial configuración de la cámara del neumotórax que rodea al pulmón en casi todo su contorno, determina que si el tamaño del neumotórax en relación al volumen del hemitórax se juzga por la relación de estas áreas en la placa frontal, se ajudique a éste un volumen menor que el que realmente tiene. Si bien existe un método que permite calcular los volúmenes a partir del área radiográfica, en clínica resulta más práctico grabarse algunas imágenes tipo que permitan presumir con razonable aproximación el porcentaje del hemitórax que ocupa el neumotórax (Figura 1).

Figura 1. Imagen esquemática aproximada de cámaras de neumotórax que ocupan el porcentaje anotado del volumen del hemitórax comprometido.

Conducta terapéutica

Depende de varios factores:

a) Intensidad de los síntomas y de las alteraciones funcionales, especialmente hipoxemia.

b) Volumen del neumotórax. Este determina la magnitud de las alteraciones arriba mencionadas y el tiempo que demorará la reabsorción del aire. Normalmente, cada 24 horas se reabsorbe una cantidad de aire equivalente al 1,25% del volumen del hemitórax, de manera que un neumotórax de un 15%, por ejemplo, demora 10 - 12 días en desaparecer si no se extrae el aire.

c) Persistencia de la entrada de aire. La mayor parte de las veces la rotura pulmonar cierra espontáneamente, por lo que cuando el paciente es visto, generalmente ya ha cesado la entrada de aire a la pleura. Sin embargo, este hecho debe ser demostrado, pues si hay evidencias de persistencia de entrada de aire, éste debe ser drenado con una sonda intrapleural, independientemente de los factores anteriores.

Sobre la base de lo expuesto puede esquematizarse la conducta inmediata ante algunas situaciones tipo:

1. Sujeto previamente sano, asintomático, con un neumotórax menor de 15%, que no aumenta en un control radiográfico hecho a las 24 horas: queda en reposo relativo en su casa. Si hay inconvenientes para esperar la reabsorción espontánea, puede extraerse el aire con un catéter plástico fino, introducido a través de una aguja.

2. Sujeto con neumotórax sobre 15% o que aumenta en los controles radiográficos: colocar una sonda fina o mediana en el segundo espacio intercostal, en la línea medioclavicular, conectada a una trampa de agua. No se recomienda agregar rutinariamente aspiración continua, por el peligro de producir un edema pulmonar por reexpansión brusca. Sin embargo, si no se logra una reexpansión satisfactoria se puede agregar succión continua de 20 - 30 H2O (Figura 2), de manera que el pulmón expanda y llegue a ponerse en contacto con la pared, facilitando así el cierre de la fisura. Producido el adosamiento pleural y no habiendo salida de aire por la trampa de agua durante 24 horas, se retira la sonda.

Figura 2. Drenaje pleural aspirativo. A: frasco de recolección. B: frasco con sello de agua. C: frasco regulador de la presión, al cual se conecta la bomba de aspiración, debiendo mantenerse burbujeo constante. La presión de aspiración es igual a la longitud de la parte sumergida del tubo en C (22 cm), menos la parte sumergida del tubo en B (2 cm). La presión resultante es de 20 cm y se mantiene constante cualquiera que sea el nivel del líquido recolectado en A.

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