NOTA SOAPIER

Universidad Del Turabo

Escuela de la Salud

Yabucoa, PR

RESUMEN DE CASO

Ismael Colon Rodríguez

Mental Health L

Prof. L. Perez

NOTA SOAPIER

 Subjetivos:

 Paciente masculino de 16 años de edad que es admitido en la unidad de emergencia del Hospital Hima San Pablo con un diagnóstico tentativo de Síndrome de Cushing. El paciente refiere tener dolor a nivel lumbar intenso, no irradiado, que no cede con analgesia habitual y le dificulta la deambulación, edema bilateral en miembros inferiores, aumento de apetito, aumento exagerado de peso, disnea, una lesión con pérdida de la integridad de la piel a nivel submandibular que le arde. El paciente se muestra lloroso, deprimido, ansioso, aislado, pensativo, y refiere que teme no poder concluir sus estudios y que prefiere morir antes de tener ese aspecto físico que tanto lo avergüenza. Verbaliza: "Mi vida no vale nada".

Objetivos:

 Al momento de la admisión el paciente se observa pensativo, lloroso, aislado socialmente. Solo contesta las preguntas que se le hacen en tono de voz bajo y lento. Al examen físico se encontró un peso de 176 libras, una talla de 4'.9", tensión arterial de 165/130 mmHg. Facies redondeada, con marcado edema palpebral, estrías purpuricas en la piel, lesión eritematosa sub-mandibular con pérdida de la integridad de la piel y ligera secreción serosa, adiposidad troncular, edema de miembros inferiores, disnea, y dificultad para la marcha. Sospechándose un Síndrome de Cushing. Se le realizaron exámenes de imágenes y pruebas de laboratorio. Los estudios más relevantes fueron:

Laboratorios:

 WBC. 15000mm³; Glicemia. 110mg/dl; Cortisol basal. 72.4 ug/dl; Cortisol nocturno en sangre. 58.2 ug/dl; Cortisol en orina. 300mcg/24h; Sodio sérico. 160 mEq/L; Potasio séeico. 3.5 mEq/L; Triglicéridos.130 mg/dl; Colesterol total. 196 mg/dl.

Estudios de imágenes:

 • Sonografía abdominal: No se reportó anomalías ni masas en la cavidad, esteatosis hepática.

 • Ecocardiograma: Sin hallazgos patológicos.

 • Radiografía de tórax: Sin hallazgos patológicos.

• Radiografía de columna vertebral: aplastamiento de cuerpos vertebrales de columna lumbar y osteoporosis.

 • Resonancia magnética de hipófisis: Reveló la presencia de una masa ocupando la silla turca: adenoma hipofisario.

Evaluación

 • Paciente con Síndrome de Cushing por adenoma hipofisario.

 • Síndrome ansioso-depresivo relacionado a su condición de salud manifestada por tristeza y llanto.

 • Alteración de la actividad y descanso: Paciente incómodo, ansioso, con expresión facial de dolor, dolor lumbar intenso que no le permite deambular e interfiere con sus actividades diarias.

 • Alteración de la protección: Paciente con una lesión eritematosa con pérdida de la integridad de la piel a nivel sub-mandibular que le arde y no cicatriza y presenta ligera secreción serosa.

 • Alteración de fluidos y electrolitos: El paciente presenta edema bilateral de extremidades inferiores, marcado edema palpebral, hipertensión arterial, elevado sodio sérico y bajo potasio.

 • Alteración de la nutrición manifestada por el aumento marcado de apetito y exceso de peso, los suministros nutricionales exceden los requerimientos corporales.

 • Alteración en la comodidad: Incomodidad manifestada por llanto.

 • Alteración en la comodidad: Dolor lumbar que no le permite deambular.

Planificación:

 • Proveer confort, privacidad y un ambiente tranquilo al paciente

.• Disminuir el dolor lumbar que no le permite realizar sus actividades del diario vivir.

 • Evitar la infección de la lesión sub-mandibular y promover la cicatrización.

 • Controlar la presión arterial y la entrada y salida de líquidos para mantener un balance hidroelectrolítico.

 • Administrar los medicamentos ordenados por el médico.

 • Brindar dieta hipocalórica e hiperproteica, baja en sodio y rica en potasio y calcio.

 • Monitorear los signos vitales cada 4 horas.

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