Nefropatia Diabetica

Definición

La nefropatía diabética se define clásicamente como un síndrome clínico caracterizado por albuminuria persistente (>300 mg/24 hrs) disminución de la tasa de filtración glomerular, presión arterial elevada y elevada morbilidad y mortalidad cardiovascular.

En el plano individual se relaciona con proteinuria, hipertensión arterial, insuficiencia renal y un elevado riesgo cardiovascular.

El adecuado control de la glicemia, el tratamiento de la hipertensión arterial y el bloqueo del eje renina-angiotensina constituyen herramientas capaces en algunos casos de prevenir y en otros de atenuar el curso de esta grave enfermedad.

Epidemiologia

La enfermedad renal es la primera causa de muerte en la diabetes mellitus. La incidencia acumulativa de nefropatía diabética a los 40 años de edad en la diabetes tipo 1 es del 45 al 50% con un pico máximo a los 15 años.

La mortalidad en pacientes tipo 1 con nefropatía se produce en dos tercios por insuficiencia renal o sus consecuencias, en un 25% por causas cardiovasculares y el resto (5-15%) por otras causas. En los diabéticos tipo 2 la prevalencia de nefropatía diabética varía de un 39 a 50%.

Los costos asociados a esta complicación en los Estados Unidos equivalen a 16,8 mil millones de dólares. La elevada incidencia y prevalencia de la nefropatía diabética alcanzan por lo tanto las características de una verdadera epidemia, asociada ésta a un costo social y económico extraordinariamente elevado.

Fisiopatología

Desde el punto de vista de la anatomía patológica las características más tempranas de la nefropatía diabética son el engrosamiento de la membrana basal glomerular a lo que se sigue el aumento de volumen tanto de la matriz mesangial como de los glomérulos, la matriz adquiere un patrón laminado y nodular.

La nefropatía diabética también presenta engrosamiento de las membranas basales tanto en los glomérulos como en los túbulos. En los estados más avanzados se observan lesiones arteriales (hialinosis), esclerosis glomerular de grado variable y fibrosis túbulointersticial con atrofia tubular.

Las alteraciones anatomopatológicas de la nefropatía diabética se explican por una acumulación excesiva de matriz extracelular. Ello ocurre tanto en la membrana basal glomerular como en el mesangio, en la membrana basal tubular y en el intersticio esta acumulación de matriz extracelular es la responsable de los nódulos. El fenómeno subyacente es un desbalance entre la síntesis y la degradación de los componentes de la matriz extracelular. Un rol central entre estos componentes lo ocupan los productos finales de glicosilación avanzada (AGEs).

Los AGEs son compuestos que se forman como consecuencia de la glicosilación de residuos amino en proteínas, lípidos y ácidos nucleicos, ello ocurre especialmente en proteínas de vida media larga como el colágeno. Los productos resultantes son altamente resistentes a la degradación proteolítica y por lo tanto se acumulan produciendo cambios morfológicos tanto en la estructura glomerular como en el intersticio renal y al mismo tiempo los AGEs activan receptores que existen naturalmente en macrófagos, células endoteliales, células mesangiales y podocitos, células que contribuyen a la estructura y función de la barrera glomerular.

Desde el punto de vista clínico los factores más claramente documentados como factores de riesgo de nefropatía diabética (DM1) son la duración de la enfermedad, la hemoglobina glicosilada, la presión arterial y la dislipidemia.

La historia natural de la nefropatía diabética se ha podido establecer con precisión en la diabetes mellitus insulinodependiente, para facilitar su descripción se ha dividido arbitrariamente en 5 etapas.

Estadio I:

Hiperfiltración glomerular e hipertrofia renal temprana. Se presenta al inicio de la diabetes y se caracteriza por un estado de hiperfiltración glomerular determinado por un incremento paralelo en el flujo plasmático renal y crecimiento del riñón.

Factores hormonales. Existe una serie de factores hormonales que en forma directa o indirecta producen vasodilatación renal. Cuando existe descontrol de la glucemia hay elevación de glucagon y de hormona del crecimiento.

Cuerpos cetónicos. La presencia de cuerpos cetónicos participa en forma importante en la hiperfiltración. La infusión de ácido acetoacético produce cuerpos cetónicos, aumenta la filtración y el flujo sanguíneo renal y esto es significativamente mayor en los diabéticos que en los sujetos normales.

Hipertrofia renal. La hipertrofia renal es una alteración que se presenta desde los estadios iniciales de la diabetes y se conoce desde hace largo tiempo. La hipertrofia se asocia a la alteración del metabolismo de los carbohidratos evoluciona en dos etapas. Una inicial que es reversible.

Estadio II:

Lesiones glomerulares sin evidencia clínica de la enfermedad. La segunda etapa comprende desde el inicio del tratamiento con insulina hasta la aparición de las primeras alteraciones propias de la nefropatía. En este estadio, cuando el descontrol de la glucemia es óptimo, la filtración glomerular disminuye a valores normales y no se desarrolla nefropatía clínica, sin embargo, cuando el control metabólico es pobre, persiste la elevación sostenida de la filtración glomerular y aunque no hay evidencias clínicas de lesión renal, puede presentarse microalbuminuria durante el ejercicio.

En pacientes con más de 18 meses de diabetes se puede observar engrosamiento de la membrana basal glomerular y expansión del mesangio; conforme la enfermedad avanza, estos cambios son más aparentes.

Estadio III:

Nefropatía diabética incipiente. El tercer estadio o de nefropatía incipiente, ocurre después de 5 a 15 años del inicio de la diabetes, en esta etapa la filtración glomerular disminuye a valores normales y aparece microalbuminuria persistente. La hipertrofia renal, la hiperfiltración glomerular y los cambios morfológicos específicos se observan en la mayoría de los pacientes diabéticos. Cuando la excreción

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