Fisiopatologia De La Nefropatia Diabetica

Introducción

“En el momento actual la nefropatía diabética (ND) constituye la causa más frecuente de insuficiencia renal crónica permanente (IRCP) en el mundo occi- dental, condicionando con ello un incremento pro- gresivo no sólo del número de pacientes en diálisis y trasplante, sino un aumento de la prevalencia de complicaciones asociadas, lo que determina una mayor morbilidad y mortalidad de estos pacientes”

Se ha encontrado un aumento en la incidencia de Nefropatía diabética, como complicación crónica asociada a la Diabetes Mellitus (DM) y se ha ahondado en la prevención de esta misma, incidiendo en áreas como la toma oportuna de hipoglucemiantes orales y el persuadir al paciente por hacer cambios en el estilo de vida que el paciente ha estado practicando por muchos años o toda su vida.

Se ha puesto especial atención en la comprensión de los mecanismos fisiopatológicos que comprende la Nefropatía diabética, con el fin de saber: En que fase de la enfermedad nos encontramos, como tener un claro reconocimiento, descubrir que pacientes son más propensos, que fármacos debemos utilizar y en que fase de la enfermedad se deben y NO usar. 

Fisiopatología Nefropatía diabética.

La proteinuria persistente, mayor a 0.5gr/dl en un paciente diabético, que no responde a una patología renal pura, y que se acompaña de Hipertensión arterial (HTA) y otras complicaciones microvasculares, se denomina Nefropatía diabética (ND); puede estar presente en enfermos con Diabetes Mellitus Tipo 1 y Diabetes Mellitus Tipo 2.

Hiperglucemia y glucosilación no enzimática

Un mal control glucémico es un gran predictor independiente de la progresión de la Nefropatía diabética. La hemoglobina es una de las proteínas que sufre procesos de gluclosilación irreversible dando lugar a diferentes compuestos, el más importante es la Hemoglobina glucosilada (HbA1c) y aunque no es un contribuyente a la enfermedad microvascular, nos es de utilidad como parámetro de seguimiento clínico.

El primer mecanismo comienza con la formación reversible de la Aldimina al unirse el grupo aldehído de la glucosa acíclica con el grupo amino protéico, haciendo un reordenamiento de las bases que le va a dar estabilidad, y que al pasar por ciertas modificaciones, llamadas Reacciones de Maillard, formará los productos de la glucosilación no enzimática (PFGA). Se encuentran elevados los niveles de PFGA en pacientes diabéticos y en mayor medida aquellos que igual presentan Insuficiencia renal.

Los niveles de concentración altos de PFGA han demostrado intervenir en el daño renal, debido a su efecto citotóxico sobre las células endoteliales y mesangiales, hay modificaciones en la función y la estructura del colágeno tipo IV y el aumento en tasa de síntesis a nivel renal.

Hiperfiltración glomerular

La hiperfiltración glomerular es un factor determinante en la aparición y progresión de la ND. Se llevan acabo adaptaciones hemodinámicas que incluyen la vasodilatación preglomerular, aumento de flujo plasmático por la nefrona y de la presión intracapilar glomerular, todo esto conlleva a una glomeruloesclerosis y finalmente a insuficiencia renal.

Los factores mediadores en la aparición de la hiperfiltración glomerular son:

Factores de crecimiento

Hormonas

Péptidos

Entre los nuevos descubrimiento que se han realizado, cabe señalar que existe un aumento de sorbitos intracelular generado por la aldosa reductasa sobre la glucosa y los productos finales de la glucosilación, si de administra algún Inhibidor de la aldosa reductasa, se puede ver una disminución en la tasa de filtrado glomerular. Además se ha visto un aumento en la reabsorción de sodio debida a la hiperinsulinemia y la hiperglucemia, causando una disminución del flujo distal y la expansión del volumen extracelular, lo que permite el aumento del filtrado glomerular que se ve en fases intermedias de la ND, pero reincide y decrementa hasta progresar a IR o fallo renal.

Proteinuria.

La esclerosis renal se ve desencadenada por el paso de macromolecular y partículas proteicas al mesangio y los túbulos, a consecuencia de una permeabilidad glomerular alterada. El mesangio es determinante en la progresión de la enfermedad renal, al haber macromoléculas en esta zona se produce un efecto lesivo que daña a la célula mesangial haciendo que se prolifere y aumente su producción, dejando depósitos de matriz mesangial, que son determinantes en la fibrosis presente en la Insuficiencia renal crónica persistente (IRCP).

Disfunción endotelial: papel del Óxido Nítrico.

Uno de los compuestos que parece intervenir en los fenómenos de disfunción endotelial que encontramos en la DM, es el óxido nítrico. Este es un gas muy inestable equiparable a un radical libre, se sintetiza en el endotelio a partir de la L-arginina. Normalmente lleva a cabo funciones como vasodilatador, manteniendo el tono

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