Neoplasia de colon

CIRUGIA-CANCER DE COLON

DEFINICION: Es una Neoplacia maligna que se localiza desde la válvula iliocecal hasta el recto

Epidemiologia:

• A nivel mundial el cáncer de colon, es el 3er cáncer más frecuente en hombres y mujeres.
• En EE.UU. cada año se diagnostican más de 130.000 casos nuevos y 55.000 muertes por un adenocarcinoma colorrectal, lo que representa casi el 15% de todas las muertes relacionadas con el cáncer, sólo después del cáncer de pulmón. En España, su incidencia es de 31 casos / 100.000 habitantes en varones y 19,6 casos / 100.000 habitantes en mujeres.
• La incidencia del cáncer colorrectal alcanza su máximo a los 60 o 70 años de edad, y menos del 20% de los casos se produce antes de los 50 años.
• Los varones se afectan con una frecuencia ligeramente mayor que las mujeres.
• En Perú no se tiene datos específicos. Se estima que la incidencia promedio es de 4 casos nuevos x cada10000 hab.
• Segunda causa de muerte por cancer siendo superado únicamente por cancer de pulmón en el hombre y el cancer de mama en la mujer
• Incidencia es más alta en países desarrollados, nivle socioconomico bajo y deficiente acceso a la atención medica
• La tasa de incidencia de cancer de colon ha disminuido un 3% por año en pacientes de 50 años y ha aumentado un 2% en menores de 50 años,

ETIOLOGIA: MULTIFACTORIAL

• CCA esporadico (70%): Aparace independientemente a los antecedentes familiares y afecta a la población mayor (60-80 años), se manifiesta como una lesión aislada de colon o del recto, Un a característica de este tipo es que las mutaciones genéticas asociads con el CCA se limitan al propio tumor.
• CC familiar riesgo aumenta entre los miembros de familia (parentesco familiar de 1er grado)
• CCA hereditarios: Mas comunes Poliposis adenomatosa familiar y el síndrome de Lynch; se caracterizan por tener antecedentes familiares y por presentarse a una edad temprana.

FACTOR DE RIESGO:

• Dieta:

1. Baja ingesta de fibras vegetales no absorbibles.
2. Alta ingesta de hidratos de carbono refinados y grasas (aumenta la síntesis hepática de colesterol y ácidos biliares).
3. Vitamina D ejerce factor de protección. Disminuye el riesgo de cáncer colorrectal y disminuye el riesgo de muerte en los que tienen cáncer colorrectal.
4. Deficiencia de vitaminas A, C y E (cuya función es eliminar radicales libres).
5. Se ha propuesto que el ácido acetilsalicílico u otros aines tienen efectos protectores, regresión de pólipos en pacientes con Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF).

• Estilos de Vida: Sedentarismo
• Factores hereditarios En determinados síndromes: Lynch, PAF

FISIOPATOLOGA:

• Se produce alteraciones de los genes supresores de tumores, los genes reparadores de los errores de la replicación MMR, lo protooncogenes y los episodios de de hipermetilacion de promotor que contribuya a la neoplasia colorectal
• Genes supresores de tum,ores inhiben la formación de tumores al regular l actividad e inhibir el control del ciclo celular, tumor inicia con perdida de los dos alelos del gen
• Mutaciones del gen APC (cambio fenotipocos en la células del epitelio con formación aberrantes de criptas y truncamientos APC
• Mutacion del gen MYH responsable de reparar daños oxidativos del ADN
• Alteración del gen supresor p53,
• Células con deficiencia de reparación de errores de apareamiento de ADN, alteración común MLH1 O MLH2 (acumulan alteraciones dentro del genoma que luego se repite cusando niveles de inestabilidad de microsatélites, fase distintiva del síndrome de Lynch
• L aparición se da en muchos de los casos por la existencia de un polipo, puede malignizarse en un proceso lento y durar entre 10-15 años.
• El cáncer del colon o del recto es la transformación de las células de la mucosa intestinal (la mucosa es la parte rosada que tenemos dentro de la boca y en todo el intestino) en células anormales que tienen un crecimiento descontrolado.
• Estas células forman tumores que pueden sangrar u obstruir el intestino o también invadir y destruir el tejido que se encuentra a su alrededor. Si penetran en el torrente sanguíneo o linfático, pueden extenderse a cualquier parte del organismo y producir daños en otros órganos.
• A este proceso de expansión se le denomina metástasis y puede darse con frecuencia al hígado, pulmones, cerebro, etc.
• Si no es diagnosticado y tratado tempranamente produce complicaciones severas y graves en el aparato digestivo o complicaciones de las metástasis que de manera indefectible conducen a la muerte del paciente.

CLINICA: Evaluacion comienza con historia clínica adecuada donde se debe tener en cuenta la Anamnesis, antecedentes personales y familiares, examen físico (abdomen y tacto rectal)

SIGNOS Y SINTOMAS:  Dolor abdominal, baja de peso, anemia no relacionada a sangrado activo, hematoquesia y melena.

SISTEMA DE ESTADIFICACION:

Histologico:

 GRADO HISTOLOGICO (G)

• GX NO PUEDE EVALUARSE EL GRADO
• G1 BIEN DIFERENCIADO
• G2 MODERADAMENTE DIFERENCIADO
• G3 POCO DIFERENCIADO
• G4 INDIFERENCIADO

TUMOR RESIDUAL (R)

• R0 RESECCION COMPLETA, BORDES CON ESTUDIO HISTOLOGICO NEGATIVO, SIN TUMOR RESIDUAL TRAS LA RESECCION (POR EJEMPLO: TUMOR PRIMARIO, GANGLIOS REGIONALES)
• R1 RESECCION INCOMPLETA, BORDES CON ESTUDIO HISTOLOGICO POSITIVO, PERMANECE TUMOR MICROSCOPICO TRAS RESECCION DE ENFERMEDAD MACROSCOPICA (TUMOR PRIMARIO, GANGLIOS REGIONALES)
• R2 RESECCION INCOMPLETA, BORDES CON AFECTACION MACROSCOPICA O QUEDA ENFERMEDAD MACROSCOPICA TRAS LA RESECCION (POR EJEMPLO: TUMOR PRIMARIO, GANGLIOS REGIONALES O METASTASIS HEPATICAS)

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DIAGNOSTICO:

EXAMEN CLINICOS:

• Hemograma, perfil renal, hepático, coagulación.

• Colonoscopia informe
• Proctoscopia (determinar con exactitud la ubicación del tumor)
• Biopsia por punción informe
• Tomografía computarizada de pelvis, abdomen y torax
• Resonancia magnética (no tan solicitada por el costo)
• Marcadores tumorales resultados CEA (antígeno carcino embrionario)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

• Colitis ulcerosa.
• Proctocolitis de Crohn.
• La proctitis por radiación.
• Prolapso rectal

TRATAMIENTO:

Cirugia: el equipo quirúrgico con carácter curativo, casi siempre colectomia,  para extirpar las células cancerígenas.

El cáncer de colon en estadio 0, se puede tratar extirpando las células cancerosas, generalmente durante una colonoscopia.

Para el cáncer de estadio I, II Y III es necesario realizar una cirugía mayor para extirpar el colon que tiene cáncer (resección del colon).

Quimioterapia: para destruir las células cancerosas, se utiliza para mejorar los síntomas y prolongar la supervivencia en paciente con cáncer de colon en estadio IV.

Radioterapia: para destruir el tejido canceroso, se emplea en combinación con quimioterapia para pacientes con cáncer colorectal en estadio III; dosis de radioterapia más utilizadas preoperatoriamente son en dos modalidades: la rápida de 25 Gy en una semana y la normal o de larga duración de 45 Gy en cinco a seis semanas, en una proporción de 1.8 Gy diarios en 25 sesiones; se deja pasar cinco a ocho semanas y se procede con la cirugía.

La Cirugía se realiza mediante Laparotomía Exploratoria o abierta, con las siguientes opciones quirúrgicas:

1. Tumor Maligno de Colon Izquierdo:

• Hemicolectomía izquierda + colostomía proximal (Hartmann)
• Hemicolectomía izquierda + lavado intraoperatorio y anastomosis primaria
• Colostomía temporal + Hemicolectomía izquierda en un segundo tiempo.
• Resección + colostomía proximal + fístula mucosa distal.
• Colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal o ileosigmoidostomía
• Colectomía total + ileostomía.

1. Tumor Maligno de Ángulo Esplénico del Colon:

• Hemicolectomía izquierda ampliada + colostomía proximal (Hartmann)
• Hemicolectomía izquierda ampliada + lavado intraoperatorio y anastomosis primaria.
• Colostomía temporal + Hemicolectomía izquierda ampliada en un segundo tiempo.
• Resección tumoral + colostomía proximal + fístula mucosa distal.
• Colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal o ileosigmoidostomía
• Colectomía total + ileostomía.

1. Tumor Maligno de Colon transverso:

• Colectomía transversa + lavado intraoperatorio + anastomosis colo-cólica.
• Colectomía transversa + colostomía proximal.
• Colectomía total + ileosigmoidostomía.
• Colectomía total + ileostomía.

1. Tumor Maligno de Colon derecho o ciego (incluye apéndice cecal):

• Hemicolectomía derecha + ileostomía
• Hemicolectomía derecha + lavado intraoperatorio y anastomosis primaria íleo-transversa.
• Ileostomía temporal + Hemicolectomía derecha en un segundo tiempo.
• Colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal o ileosigmoidostomía

1. Tumor Maligno de Ángulo Hepático del Colon:

• Hemicolectomía derecha ampliada + ileostomía
• Hemicolectomía derecha ampliada + lavado intraoperatorio y anastomosis primaria íleo-transversa.
• Ileostomía temporal + Hemicolectomía derecha ampliada en un segundo tiempo.
• Colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal o ileosigmoidostomía.

Tratamiento adyuvante según etapas:

• Estadios II sin factores de riesgo (T3, N0, M0): capecitabina o 5-FU/leucovorin o 5-FU/leucovorin/ oxaliplatino (FOLFOX).
• Estadios II con factores de riesgo y estadios III: 5-FU/leucovorin/oxaliplatino o capacitabina o 5- FU/leucovorin.
• Estadios IV con metástasis resecable (hígado o pulmón): FOLFIRI (5-FU/leucovorin/irinotecán) o FOLFOX o capacitabina + oxaliplatino (CapeOX) con o sin bevacizumab.
• Estadios IV con metástasis no resecable: terapia de infusión intraarterial hepática con o sin infusión sistémica de: 5-FU/leucovorin. Para enfermedad metastásica confinada al hígado: 5-FU infusión IV continua.
• Para enfermedad metastásica peritoneal no obstructiva: FOLFOX/bevacizumab o CapeOX/bevacizumab o FOLFIRI/bevacizumab.
• Otra opción: 5-FU/leucovorin/bevacizumab. Nivel de evidencia I. Recomendación B.

Tratamiento quirurgico por etapas: Dependen de su localización y estadio:

• Estadio I (T1, N0, M0 y T2, N0, M0):

1. Tercio inferior: escisión local, resección radical o resección abdominoperineal (no se recomienda la terapia adyuvante). T2: resección local con terapia adyuvante en el pre o posoperatorio. Resección local sin terapia adyuvante o resección abdominoperineal.
2. Tercio medio: resección total mesorrectal, resección radical, resección anterior baja con anastomosis, con o sin colostomía protectora. T2: resección total mesorrectal con terapia adyuvante en el pre o posoperatorio. La terapia adyuvante no es necesaria en la resección radical, pero es recomendable en la resección total mesorrectal.
3. Tercio superior: resección anterior baja. Nivel de evidencia II. Recomendación B.

• Estadios II y III [estadio II tiene invasión a la grasa mesorrectal (T3) y no invade los ganglios linfáticos mesorrectales. El estadio III incluye T1, T2 y T3 con invasión a ganglios linfáticos]:

1. Tercio inferior: se recomienda terapia adyuvante preoperatoria seguida de resección radical o resección abdominoperineal; si no está claramente definido el estadio, se recomienda terapia adyuvante en el posoperatorio.
2. Tercio medio: se utilizan los mismos criterios que se mencionan en el tercio inferior y se pre- fiere realizar resección anterior baja en lugar de resección abdominoperineal.
3. Tercio superior: resección anterior baja con terapia adyuvante en el pre o posoperatorio. Nivel de evidencia II. Recomendación B.

• Estadio IV (T1-4, cualquier N, M1):

1. El tratamiento depende de la extensión de las metástasis; la mejor opción es el tratamiento quirúrgico y médico de la enfermedad metastásica; el control del tumor primario locorregional debe ser agresivo y similar a las recomendaciones con excepción de los casos más avanzados.

Vigilancia postratamiento:

• Historia clínica y examen físico cada tres a seis meses los primeros tres años. Posteriormente, cada seis meses, en los años cuatro y cinco, y luego, anualmente.
• Determinación del antígeno carcinoembrionario (ACE) cada tres meses los primeros tres años y luego, semestralmente. Debe tenerse la precaución de no hacer la medición en tiempo cercano al tratamiento con quimio y radioterapia porque se obtienen falsos positivos.
• Tomografía computada de tórax y abdomen anualmente los tres años siguientes a la resección.
• En caso de tumores rectales, debe efectuarse, además, tomografía computada pélvica cada tres años, particularmente si el paciente no recibió radioterapia adyuvante.
• Si al paciente no se le realizó colonoscopia antes de la resección por motivo de urgencia, ésta debe efectuarse concluido el tratamiento. En todos los demás casos se debe realizar de tres a cinco años.
• En pacientes con elevación de ACE posterior al tratamiento quirúrgico se recomienda efectuar historia clínica y examen físico, colonoscopia, tomografía computada de tórax, abdomen y pelvis. Si son normales, repetir cada tres meses

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