Neuroanatomia Del Dolor

Aspectos Generales y Neuroanatomía del Dolor

Según la OMS el dolor es una “experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño tisular real o potencial, y que es descrito en relación a ese daño”.

El dolor tiene los componentes afectivo y emocional muy desarrollados, no solamente es una sensación primaria que se conduce hacia la corteza y se procesa como tal, sino que se asocia a los componentes señalados anteriormente. Es muy complejo evaluar el dolor debido a que éste tiene implícitos mecanismos emocionales y cognitivos y a su vez resulta complejo evaluar la emotividad de una persona.

El dolor es una experiencia multidimensional, normalmente se evalúa la intensidad del dolor, para esto se utiliza la escala visual análoga (EVA). La EVA es una línea con una longitud de 10 cm que en uno de sus extremos muestra la frase “nada de dolor” y en el otro muestra “el peor dolor imaginable”, el paciente marca un punto en la línea y se mide la distancia que hay entre el extremo con nada de dolor hasta la marca del paciente, luego se mide y se evalúa el dolor.

Ejemplo: Paciente con EVA 53/100 mm.

La EVA es el único instrumento subjetivo que valora unidimensionalmente el dolor, esta escala tiene sensibilidad al cambio, es decir, refleja los cambios evolutivos de la lesión o del dolor del paciente.

Terminología

1. Transducción: Conversión de estímulos externos en potenciales de acción a nivel de los receptores periféricos (musculares, articulares, ligamentos, tendones, vísceras, etc.), estos potenciales de acción se denominan potenciales generadores o de receptor, estos implican la apertura de canales de calcio en el receptor. Los receptores periféricos se pueden clasificar en:

a. Receptores encapsulados

b. Terminaciones nerviosas libres (T.N.L.), estas procesan el dolor.

2. Nocicepción: Transformación de estímulos dolorosos en potenciales de acción a nivel de los receptores del dolor, este receptor se denomina nociceptor o T.N.L. La diferencia entre dolor y nocicepción radica en que el dolor es la sensación que percibe cada persona y la nocicepción es un evento fisiológico que ocurre en un receptor.

3. Hiperestesia: Es la respuesta exacerbada a diferentes tipos de estímulos, ocurre porque los umbrales del dolor están disminuidos.

4. Hipoestesia: Corresponde a la disminución de la sensibilidad, ocurre a causa de un fenómeno neurocompresivo, puede darse también en la diabetes debido a la mala perfusión tisular.

5. Anestesia: Corresponde a la ausencia de sensibilidad, ocurre a causa de un fenómeno neurocompresivo mayor que en la hipoestesia, puede darse también en la diabetes.

Existen diferentes umbrales de estimulación sensorial:

El dolor es el umbral somatosensorial más alto, por lo que estímulos deben ser de gran intensidad para que se produzca dolor.

6. Alodinia: Corresponde a la producción o provocación de dolor por estímulos que en condiciones normales no duelen, estímulos de bajo umbral producen dolor. Este fenómeno ocurre porque el umbral de dolor se encuentra más bajo.

7. Hiperalgesia: Es una respuesta exagerada o aumentada a los estímulos de dolor, tiene relación con la alodinia.

El umbral de dolor baja debido a que las T.N.L se sensibilizan, bajan su umbral y vuelven más hiperreactivos a los estímulos. La inflamación, por ejemplo, produce sensibilización de los nociceptores.

Existen dos tipos de hiperalgesia:

a. Hiperalgesia Primaria: Puede ocurrir o no, cuando ocurre se da en el mismo sitio de la lesión (circunscrito al daño que tiene el paciente). Esta hiperalgesia es térmica y mecánica. Ocurre por cambios de las neuronas periféricas o primera neurona.

b. Hiperalgesia Secundaria: Abarca un campo receptivo mayor, esta hiperalgesia es solamente mecánica. Ocurren cambios en las neuronas del dolor de la médula o segundas neuronas.

8. Hiperpatía: El umbral de dolor se encuentra en lo más bajo, todos los estímulos son dolorosos para el paciente que presenta hiperpatía, hay hiperalgesia primaria y secundaria y además alodinia. Este fenómeno ocurre en pacientes que padecen dolores neuropáticos, estos ocurren por injurias o daños en el SNC o SNP, por ejemplo, los diabéticos, hay hiperglicemia y la perfusión de los tejidos es pobre, finalmente se genera hipoxia y anoxia, luego necrosis.

9. Umbral de Dolor: Es la intensidad o magnitud de un estímulo doloroso requerida para producir activación de los nociceptores, depende de la lesión, del género, de la edad, de la personalidad, etc.

10. Umbral de Tolerancia al Dolor: Es la máxima magnitud o intensidad de dolor o estímulo doloroso tolerable por un sujeto. Este umbral depende de la evolución de la lesión, de los factores afectivos, psicológicos y cognitivos, del género, edad, etc.

11. Disistesia: Corresponde a cualquier estímulo desagradable o incómodo para un paciente, puede o no ser doloroso.

Dimensiones del Dolor

• Intensidad: El dolor tiene una magnitud y se puede evaluar con la EVA o con la escala numérica (de 1 a 10).

• Localización: Es el lugar donde duele

• Cualidad o Carácter: Se refiere a como es el dolor o a sus características

• Temporalidad: Se refiere al tiempo que el paciente presenta el dolor, la clasificación aguda y crónica no sirve para nada.

• Afecto: Se refiere a la capacidad que tiene el dolor para generar agrado o desagrado en el paciente.

Las técnicas de valoración del dolor se clasifican en:

• Técnicas Unidimensionales

• Técnicas Bidimensionales

• Técnicas Multidimensionales

Estas técnicas pueden ser objetivas o subjetivas, en terapia física se utilizan fundamentalmente técnicas subjetivas que apuntan más a la unidimensionalidad. En el caso de las técnicas bidimensionales no se aplica solamente la EVA, se evalúa además el agrado o desagrado con respecto a una técnica que influye sobre el dolor (grado de alivio del dolor), se evalúa el afecto.

Mapas Conceptuales del Dolor

Modelo de John Loeser: Es el primer modelo que trata de comprender los conceptos implícitos en el dolor, Loeser habla de 4 esferas del dolor:

El dolor corresponde a la precepción a nivel central alto y, según Loeser, siempre se acompaña de una emotividad o sentimiento que corresponde al sufrimiento. La conducta dolorosa tiene que ver con la manifestación externa de lo que el paciente padece en ese momento por el dolor que presenta, los actos y el comportamiento cambian a causa del dolor.

Modelo de Gordon Waddel: Es una mejora del modelo de Loeser, este modelo también presenta una serie de esferas:

Gordon propone cambiar el concepto de nocicepción por el aspecto sensorial debido a que no solamente se procesa la información dolorosa, el concepto sensorial implica que todas las modalidades sensoriales se conjugan para la respuesta final doloras que tiene una persona. Aparece también el concepto cognitivo, que corresponde a la capacidad que tiene el paciente de entender lo que le ocurre. En cuanto al afecto el dolor implica diversas emociones más allá del sufrimiento. Con respecto a la conducta de enfermedad se dice que el dolor se considera como una enfermedad por si misma cuando es prolongado, por ejemplo, en la fibromialgia, esta se clasifica como un dolor neuropático en el que se ve alterado fundamentalmente el componente cognitivo en el sentido de la percepción, esta patología se acompaña de los tenderpoints, estos son puntos dolorosos no irradiados que afectan a cualquier estructura musculoesqueletica. El ambiente social se refiere a la manifestación social del dolor en esa persona, es decir, la repercusión en su ambiente laboral, pasatiempos, la interacción familiar, etc., esto va de la mano con la CIF.

Clasificaciones de Dolor

Existen dos clasificaciones del dolor:

• Cronológica: Dentro de esta clasificación se encuentra el dolor agudo y el dolor crónico:

 Dolor Agudo: Es un dolor de alta intensidad, normalmente bien localizado y acompaña a un proceso inflamatorio (moderado, bajo, intenso), es conducido fundamentalmente por las fibras A y responde al modelo biomédico, es decir, responde a la farmacología convencional, a la terapia física y a los tratamientos clásicos que puede seguir un paciente. El dolor agudo dura menos de 3 meses, este sería el tiempo promedio para conseguir la reparación tisular, en este tipo de dolor hay actividad vegetativa o autonómica del SNS.

 Dolor Crónico: Es un dolor difuso, poco localizado, de menor intensidad que el agudo pero más constante en el tiempo, es latente. Este tipo de dolor es conducido fundamentalmente conducido por la fibras C y habitualmente no responde al modelo biomédico. La duración de este dolor dura más de 3 meses.

• Esta clasificación no es muy útil debido a que no puede elegirse la terapéutica en base a la evolución de las lesiones, el dolor agudo y crónico sirven como antecedentes para la ficha clínica, no sirve desde el punto de vista evolutivo de la lesión.

• Neurofisiológica: Esta clasificación del dolor es mucho más útil que

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