Nuevo Sistema

V.- OBSERVACIONES PRELIMINARES AL NUEVO SISTEMA

Como se mencionó al principio, aunque son evidentes algunos resultados, es aún prematuro

hacer afirmaciones sobre la evolución futura de los principales logros y problemas que se

presentan o se van a presentar en la operación del nuevo sistema de seguridad social en

salud creado por la ley 100 de 1993.

Es indiscutible que el avance ha sido significativo y que se han dado pasos

substanciales en la solución de los problemas que presentaba el anterior sistema.

V.1.- La Afiliación al Nuevo Sistema

El nuevo sistema en apenas un año y medio ha logrado un aumento sustancial en la cobertura

del aseguramiento al pasar de un 22% a un 43% aproximadamente. Sin embargo, cuando

esta cifra se analiza con detenimiento se encuentra que la gran mayoría de las nuevas

personas afiliadas, corresponden a la familia del trabajador, que en el viejo sistema no

estaban cubiertas, como ya se explicó. (ver Gráficas 6 y 7)

El verdadero reto de la reforma lo constituye la afiliación de las personas

pertenecientes al Régimen Subsidiado, el cual para finales de 1996 espera tener cubiertos a

cerca de 6 millones de pobres, quedando por afiliar una cifra similar, para lo cual y de

acuerdo a cálculos preliminares, serán necesarios recursos adicionales aun no disponibles

en el sistema. Igualmente será necesario acelerar el proceso de transición de subsidios

con la finalidad de poder asegurar más personas al Régimen Subsidiado. Como se

explicara más adelante, este proceso de transición de subsidios se verá afectado por la

inequidad en la distribución de los recursos de oferta a nivel territorial, situación que de no

corregirse traerá como consecuencia menores posibilidades de afiliar los pobres de las

regiones mas necesitadas.

colombiana perteneciente en especial al sector informal de la economía, la que en conjunto

con sus familias representan cerca de 12 millones de colombianos (un 35% de la población

total del país), actualmente marginada del sistema y para quienes, como se explicara más

adelante, los actuales mecanismos de afiliación y pago de aportes, crean inequidades con

relación a los demás trabajadores del sector formal, que dificultarán su incorporación al

Régimen Contributivo.

V.2.- Los Recursos del Nuevo Sistema. Su Viabilidad Financiera

El aumento en los recursos disponibles es considerable, así como también la claridad en las

reglas de juego que determina una verdadera integración de los diferentes actores que

participan en el sector.

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Sin embargo, el proceso de adaptación al que se están viendo sometidas las antiguas

entidades de seguridad social, en especial el ISS, se constituye en un factor de tardanza y

aun de peligro para los objetivos generales del nuevo sistema, habida consideración de su

tamaño en cuanto al número de afiliados que actualmente llega a los diez millones de

personas, al monto de los recursos administrados y al centralismo y la injerencia política en

su manejo, que le confieren a dicha institución la denominación de “gigante del sector

público”, que como la experiencia lo demuestra, por múltiples razones, entre ellas la

confluencia de intereses a veces contrarios, presenta enormes dificultades para moverse

frente a las exigencias del cambio, máxime cuando éste implica modificaciones

substanciales en sus principales rutinas que ahora se ven sometidas a la competencia.

Es igualmente indiscutible el aumento de los distintos recursos de origen fiscal, la

mayoría de los cuales quedaron claramente definidos y protegidos en sus montos y

asignaciones por la Constitución Política del 91 y por las leyes 60 y 100 de 1993, sin

embargo, algunos de ellos, como los provenientes del presupuesto nacional en el

denominado peso por peso que debía hacerse con los fondos de solidaridad aportados por

los trabajadores, como también aquellos provenientes de las fuentes propias de los

departamentos y municipios, quedan en última instancia supeditados a la voluntad política

del gobernante de turno de querer asignárselos al sector.

Para el Régimen Contributivo, el equilibrio financiero se constituye en un ejercicio

supeditado a múltiples variables que lo hacen bastante frágil. La primera de ellas esta

relacionada con que los recursos para que opere la compensación entre los trabajadores

del Régimen Contributivo, son automáticos, es decir, que con el solo hecho de afiliarse a

una EPS, cualquier trabajador y su familia tendrán el respaldo del Fondo de Solidaridad y

Garantía FOSYGA para recibir las UPC, así su aporte no sea suficiente para cubrirlas. Por

lo tanto, la compensación queda supeditada a que se generen suficientes excedentes que

permitan hacerlo.

Lo anterior, como se sabe, depende de que simultáneamente a la afiliación de los

trabajadores más pobres, los trabajadores de altos ingresos también decidan afiliarse a una

EPS y no subdeclaren sus ingresos. Dicho de otra manera, resulta bastante complejo hacer

proyecciones de ingresos y gastos para los excedentes.

Para finales de 1995, como se observa en el Cuadro 11, el equilibrio financiero era

precario, en el sentido de que los excedentes eran muy pocos, habida cuenta que el sector

informal de la economía, generalmente de más bajos ingresos, aun no estaba afiliado en su

mayoría.

V.3.- La Distribución de los Recursos y la Transición de Subsidios

Surge además otro problema con los recursos de origen fiscal, el cual se ha venido

documentando cada vez con mayor precisión22 y es el de la inequitativa distribución de los

recursos entre las regiones , lo que muestra que en general estos se distribuyen en

consideración al nivel de gasto previo. Dicho de otra manera, reciben más recursos percápita

las regiones que tradicionalmente han tenido niveles mayores de gasto, situación asociada

casi siempre con los departamentos y municipios de mayor poder económico y político,

procedimiento que reguló y trató de corregir la ley 60 de 1993, al parecer sin mucho éxito.

Aunque esta circunstancia de redistribución inadecuada puede ser subsanada

parcialmente en el futuro con los recursos conocidos como “subsidios de demanda”, en el

evento de que estos aumenten como está previsto en la reforma, producto de la transición

22 Observaciones sobre datos preliminares de distribución de recursos fiscales a los Municipios, hechas por

el Programa de Apoyo a la Reforma de Salud en Colombia que adelanta la Universidad de Harvard.

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de los denominados “subsidios de oferta”, el problema no se corrige en su totalidad,

dejando latente el riesgo de que ésto nunca se de y traiga como consecuencia un mayor

rezago en materia de salud de las regiones que tradicionalmente han sido menos

favorecidas.

Lo que se concluye de las observaciones preliminares hechas a la distribución de los

recursos de oferta entre regiones, es que dada su inequidad histórica que como ya se

mencionó no es corregida por las nuevas leyes, en muchos municipios de Colombia,

especialmente en los más pobres, el percápita con el que se cuenta proveniente de los

denominados subsidios de oferta que se destinan a financiar la atención de los llamados

“vinculados transitorios” al Sistema, es inferior al valor de la UPC subsidiada, lo que significa

que si se hace transición de subsidios hacia la demanda, éste percápita será cada vez

menor, dejando desprotegidos a quienes por alguna circunstancia no se han vinculado al

Régimen Subsidiado y que no tiene otra opción que recurrir a los hospitales públicos. En

las Gráficas 8, 9 y 10 se observa la distribución percápita de los recursos de oferta que

deben destinarse a la atención de los vinculados transitorios, con relación al valor de la UPC

del Régimen Subsidiado y Contributivo.

En otras palabras, si el percápita de oferta es por ejemplo la mitad de la UPC

subsidiada, se estarían cambiando los recursos con los que se cuenta para atender dos

vinculados transitorios por una UPC subsidiada, con la que sólo se atiende uno solo de los

dos, dejando completamente desprotegido al otro.

Lo anterior sugiere estudiar con mayor profundidad la situación que se presenta,

buscando alternativas de solución viables, las cuales para que sean efectivas

probablemente impliquen una modificación a las normas sobre distribución de recursos

públicos, en especial de aquellas contempladas en la ley 60 de 1993.

V.4.- La Evasión en el Pago de Aportes Obligatorios

En el Régimen Contributivo también se vislumbran dificultades por resolver. La primera de

ellas esta relacionada con el problema de la evasión de aportes obligatorios al sistema por

parte de los empleadores y los trabajadores, que coloca en peligro la meta de cobertura

universal del sistema y aún el de su equilibrio financiero, problemas que tienen origen en

buena parte en los mecanismos que fueron diseñados en la reforma para la afiliación y el pago

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