Obstruccion Laríngea

Obstrucción laríngea:

Es la inflamación de la vía aérea superior, esta es importante en los niños pequeños a causa de que su diámetro estrecho los predispone a una obstrucción total o de una magnitud que puede poner en riesgo su vida.

La tráquea que queda inmediatamente bajo la laringe es la más estrecha y su inflamación por virus u otras causas pueden provocar una estrechez crítica que signifique la insuficiente entrada de aire a los pulmones y por lo tanto falta de oxigenación de la sangre.

La causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea superior es la inflamación por infección viral de esta zona, a lo que se llama falso croup o laringitis obstructiva. Que es además la más conocida.

Sus principales síntomas son: la tos ronca, con dificultad para respirar.

Se reconoce por una tos peculiar que se describe como ronca, afónica o “de perro”, un ruido que se aprecia al exterior durante la inspiración del niño (estridor ), acompañado de una dificultad respiratoria producida por la mala entrada de aire y que se manifiesta por retracción o hundimiento de los tejidos blandos que rodean al tórax: alrededor del cuello y bajo las costillas, además del aumento de la frecuencia de la respiración y las manifestaciones de desagrado e irritabilidad en un comienzo y de angustia y cansancio si la enfermedad progresa y no se pone atajo a la obstrucción.

Que origina esta inflamación y quien la produce:

Los agentes infecciosos más comunes en la actualidad son los virus parainfluenza, adenovirus y otros como el virus respiratorio sincicial. Una condición similar originada por una bacteria (la epiglotitis) llamada hemófilus influenzae puede ser confundida con la laringitis, siendo la epiglotitis mas grave en cuanto a su progresión y requerir tratamiento, en general inmediato, una vez que se la diagnostica. Afortunadamente, gracias a la vacunación contra esta bacteria, en los países en que han adoptado esta vacuna como rutinaria, esta condición prácticamente ha desaparecido. Excepcionalmente, sin embargo otras bacterias (estreptococos, estafilococos) pueden causar esta enfermedad.

Signos y síntomas:

La mayoría de los pacientes inician su enfermedad con manifestaciones similares a un resfrió común con congestión nasal, tos común y poca o nada de fiebre. Repentinamente la tos se hace ronca, presentan afonía o perdida de la tonalidad de la voz y luego en forma lenta pero progresiva aparecen los signos de obstrucción de la laringe: el sonido del aire que pasa por una tráquea estrecha (estridor) que se asemeja a un soplido permanente y en especial de la fase de inspiración de la respiración, las alas de la nariz se mueven como en aleteo, las estructuras blandas que rodean al tórax se hunden (cuello y zona bajo y entre las costillas). A medida que la obstrucción aumenta pueden aparecer también signos de secreciones bronquiales las cuales por la dificultad respiratoria son difíciles de eliminar y suenan libres en los bronquios. La temperatura puede elevarse levemente o ser normal, ocasionalmente puede llegar a39 o 40 ºC Los síntomas característicamente aumentan durante la noche y pueden ceder por la mañana para repetirse la siguiente noche, durante varios días. Los niños mayores (sobre los 5 a 6 años) generalmente no se obstruyen en forma importante dado que a mayor edad es mayor también el diámetro de su tráquea y laringe y por lo tanto la inflamación interna no obstruye la luz de la tráquea significativamente. Los síntomas duran varios días y en general la mayoría de los pacientes solo presentan signos de tos ronca y dificultad respiratoria leve mejorando en forma espontánea al cabo de 4 o 5 días. Unos pocos niños se obstruirán en forma importante y requerirán tratamiento especializado sin el cual tienen riesgo de sufrir baja en la cantidad de oxigeno en la sangre con consecuencias graves como paro cardiaco y la muerte.

Frecuentemente la ya mencionada epiglotitis en la que la infección es producida por una bacteria y en la cual los síntomas son más intensos y de rápida progresión de la obstrucción. En ella la fiebre es alta, el niño se ve muy enfermo y decaído con signos de falta de oxigeno a poco de iniciarse la enfermedad. Pese a que esta enfermedad ha disminuido mucho aun se ven casos por deficiente vacunación porque puede ser originada por otras bacterias distintas al hemófilus influenza su principal causante. También la aspiración de un objeto que puede irritar la tráquea en su paso hacia el pulmón por aspiración accidental puede originar síntomas similares. En este caso existe el antecedente de que el niño ha sido visto jugando con algún objeto en la boca y poco después haber presentado una intensa crisis de tos, tras la cual queda con dificultad respiratoria y ruidos bronquiales y signos de falta de oxigeno: coloración azulada de la piel y aumento de la frecuencia respiratoria. La diferenciación de estas causas distintas de obstrucción de la vía aéreas superior puede ser muy difícil y generalmente el medido de urgencia que vea al paciente por primera vez, si tiene tiempo, debe recurrir a algún examen para diferenciarlas, por lo que suele ser confundida con la obstrucción de la laringe.

Tratamiento:

Hay que diferenciar del tratamiento de los casos leves, que son la gran mayoría, en los que bastara con quitar las molestias como fiebre o dolor de garganta, hidratar adecuadamente ofreciendo líquidos azucarados y mantenerse observando la progresión de los síntomas. En aquellos casos en los que las molestias ya descritas como la dificultad y frecuencia respiratoria, tos, y angustia aumentan, los padres deben consultar de inmediato a un servicio de urgencias para hacer un tratamiento médico más eficaz y agresivo. Este consistirá en el uso de antiinflamatorios potentes como los corticoides y la nebulización con un medicamento llamado adrenalina que disminuye la inflamación de la zona afectada, además de corregir la disminución del Oxigeno en la sangre con la administración a trabes de una mascarilla. Dada la gravedad de la enfermedad, en muchos de estos casos, el médico preferirá observar personalmente la progresión o regresión de los síntomas y dejara al niño hospitalizado o en observación por algunas horas. En ciertos casos excepcionales, en los que la obstrucción es suficientemente grave, para poner en riesgo la vida del niño el médico especialista (anestesista o intensivista infantil) procederán a insertar un tubo fino a través de la obstrucción para permitir el paso del aire y sobrepasar la obstrucción. Este tubo permanecerá algunos días hasta que la inflamación ceda y el diámetro interno de la tráquea se restablezca. Si el médico en el momento de intubar o al ingreso del paciente comprobó la presencia de una epiglotitis además de la intubación deberá tratar con antibióticos intravenosos ya que esta última infección es originada por una bacteria, la cual responde a los antibióticos.

Farmacología usada:

La mayoría de las laringitis obstructivas serán pasajeras. Si esta progresa y sobre todo si existe de un cuadro anterior con progresión de la misma a obstrucciones importantes, habitualmente los médicos indican corticoides, medicamentos que pueden disminuir la intensidad y velocidad de la inflamación de la tráquea. Algunos corticoides se pueden administrar por vía oral en forma de soluciones y en otros casos los médicos indicaran corticoides inhalados aplicados en forma seriada. Otros pacientes tienen además antecedente de reflujo gastroesofagico, el cual se ha relacionado con algunas formas más graves de laringitis obstructivas por lo que el tratamiento de esta afección ayuda en esos casos. El uso de la inhalación de aire frió tiene un efecto benéfico sobre la inflamación y se recomienda el que el niño sea sacado de su pieza al patio (debidamente abrigado) para inhalar el aire frió de la noche mientras se aplican otros tratamientos. No están indicados los sedantes, pese a la agitación del niño, ya que pueden disminuir su vigor para respirar, tampoco los antitusivos ya que estos disminuyen la respuesta frente a la falta de oxigeno y pueden agravar la situación acelerando el paro cardiaco. Otros medicamentos como expectorantes (ayudan a eliminar las secreciones) o broncodilatadores, no están indicados en esta enfermedad.

La solución fisiológica (Cloruro de Sodio 0,9 %) se administra habitualmente en nebulización por su efecto hidratante, fluidificante y antinflamatorio. Se utiliza asimismo como vehículo para terapias con antiinflamatorios y antibióticos

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Fisiopatología:

La laringe, al estar situada en la entrada del árbol traqueo bronquial es un órgano de función continua para la respiración y muy requerido para la fonación. Está sometida a las múltiples agresiones por el aire respirado que es filtrado previamente por la nariz. Estas agresiones van a depender del entorno, como es por ejemplo el ambiente del trabajo, y del mismo sujeto, como es el caso de las infecciones descendentes, factores endógenos, abuso del tabaco o alcohol y de los traumatismos laríngeos producidos por el mal uso de la voz.

Hecha excepción de algunos tumores benignos y de los malignos, la patología de la laringe está esencialmente constituida por reacciones de la mucosa a todo tipo de agresiones.

Histológicamente casi todos los procesos patológicos afectan al epitelio y al corion si bien algunos tipos de lesiones pueden tener en predominio sobre uno de los dos.

Factores de riesgo:

Fundamentalmente están en relación con la profesión y los malos hábitos.

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