OBSTRUCCIÓN PROSTÁTICA

OBSTRUCCIÓN PROSTÁTICA (25 de octubre de 2020)

Paciente masculino.

58 años.

Atnecedentes: aumento en la frecuencia miccional desde hace 5-6 años, refiere que empezó a orinar por las noches, orina 5 veces al dia y 3 veces en la noche. Refiere retardo en el inicio de la micción, goteo terminal (acaba de orinar y queda goteando), da como 20 sacudidas y aun asi mancha la ropa, ocasionalmente tiene ardor al momento de miccionar. Refiere urgencia urinaria (deseos de orinar, tiene que satisfacerlos pronto porque le da angustia de que se le vaya a salir la orina).

El sábado fue a una comida donde estuvo tomando cerveza, y notó mayor dificultad para la micción, en la noche tenia dolor suprapúbico, orinaba únicamente por goteo. Era tanta la molestia que acudió al servicio de urgencias, en donde hallaron la vejiga distendida, así que le colocaron una sonda Foley, sacaron 1L-1.2L de orina, dejaron la sonda de drenaje continuo. IC a urología.

EF: PA 120/80, 70lpm, 18rpm, 36.5°C Abdomen blando depresible no doloroso. Hernia inguinal derecha. Se explora acostado, el paciente puja y se observa un aumento de volumen en la ingle derecha, en posicipn de pie se insinúa el dedo en el canal inguinal, se pide que puje nuevamente y se siente claramente como una tumoración blanda rechaza el dedo (asi se exploran las hernias inguinales) 🡪 Hernia derecha reductible no complicada (se reduce cuando el px se acuesta).

Genitales con sonda Foley 16 bien colocada, la sonda drena con facilidad.

HC de obstrucción prostática. Se hace tacto rectal en posición decúbito dorsal, traccionando las rodillas, o en decbito lateral con ambas piernas encogidas, pero la mejor es la genopectoral, tratando de sacar los glúteos. Se pone un guante, se lubrica el dedo índice y se presiona el esfínter anal durante 10-15 segunds para que se vaya relajando. Si se onentan introducir brusamente eldedo podemos despertar un reflejo vaggal, en donde el px tiene hipotensión y puede desmayarse en la mesa de exploración.

Ya que cede la contractura refleja del esginter se itntroduce el dedo lentamente y se toca a ambos ladas ara buscar alteración en el canal anal, también podemos tocar el sacro y el coxis (cuando hay fx de coxis podemos explorarla con el tacto rectal). Despues hacia la parte anteruir vamos a tocar la próstata, se introduce mas el dedo, si las vesículas smeinlaes están inflamadas o crecidas podremos tocarlas. La vejiga no puede tocarse en un tacto recatl (puede palparse con tacto bimanual: se hace sobretodo en posición de litotomía dorsal (ginecológica). Se intrudoce el dedo profundamente, rebasando la próstata,  y por el abdomen presionamos d arriba abajo, este tipo de tacto bimanual se hace cuando se explora el cancer d vejiga, se toca a dos manos la pared de la vejiga y donde esta el tumor vamos a encontrar engrosamiento de la pared (px anestesiado).

Muchos px no pueden adoptar la posiion genopectoral por problemas en la rodilla, asi que e hace en decúbito lateral. Se acuesta al paciente del lado derecho para los diestros, el médico zurdo lo pone del lado izqueiro para faciliat la tarea, el px tiene que estar de cara al examinador.

En el tacrto rectal recogemis varios datos:

1. Tono del esfínter. Normalmente el esfínter tiene cierto grado de contracción. El tono del esfínter es la presión sobre el dedo.
2. Temperatura del paciente. Si tiene fiebre se sentirá caliente el interior.
3. Palpando hacia posterior encontramos el sacro y el coxis.
4. Hacia lods lados: en una apendicitis podemos palpar  un plastrón en el fondo de saco del lado derecho.
5. Hacia anterior palpamos la próstata.

En la pr+ostata buscamos:

1. Forma y tamaño. Tamaño semejante a una esfera, en niños es muy pequeña como una almendra, después de la pubertad la próstata puede pesar de 15-20gr. La forma es de un tecojote, y además palpamos un surco medio que divide la próstata en dos lobulos laterales. Cuando ya no palpamos el surco medio quiere decir que la próstata ha aumentado en tamaño. No siempre crece de forma homogénea, puede crecer un lóbulo, el que sea. 3-4 cm de longitud, y 3-4cm de ancho.
2. Estado de superficie: normalmente es lisa. A veces podemos encontrar un nodulo duro, si es saliente puede corresponder a un calculo prostatico o una cicatriz por prostatitis vieja, normalmente estos nódulos son salientes, a diferencia de un nodulo por cancer. En el cancer solo hay un cambio en la consistencia de la próstata (indicativo de cáncer inicial).
3. Consistencia: la normal es renitente (ni muy ni tan). Cuando esta inflamada o crecida hay consistencia adenomatosa (blanda). Podemos decir que la consistencia normal es parecida al del lóbulo de la nariz. Una próstata inflamada o crecida tiene una consistencia mas blanda, como el lóbulo de la oreja, Cuqando hay cancer la próstata es dura, de consistencia leñosa (menton o rodilla).
4. Movilidad: es el cambio de consistencia entre la próstata y tejidos vecinos.

Una próstata es fija cuando se hace el tacto rectal no distinguimos entre tejido prostatico y vecinos, ocurre cuando un cancer de próstata ya sale de la glandula y empieza a invadir tejidos vecinos.  Pelvis congelada 🡪 todo es de una misma consistencia dura. La pelvis congelada también esta en CaCu, en ca de próstata.

En el tacto rectal del paciente encontramos una próstata aumentada de volumen, mas o menos de 4x4cm, calculada grosso modo en 50-80gr, consistencia blanda adenomatosa, bordes nítidos, con cierta movilidad.

La sonda de látex se deja de 5-7días para permitir que la vejig recupere su fuerza conytactil y se desinflame la próstata, con esto el px podrá volver a orinar. Algunos px se vuelven a obstruir al quitarles la sonda, por lo que estos px ya son candidatos a cirugía.

Se retira la sonda en una semana, el px empieza a orinar. No se pide antígeno prostático porque se hizo tacto rectal. (Antígeno prostático: lipoproteína con peso molecular de 60000, que se secreta en la próstata. Interviene en la licuefacción del semen. Parte de él se absorbe en la sangre y se encuentra elevado postcoito, y tarda 4 días en volver a sus valores normales. También se encuentra elevado después de montar bicicleta, también en prostatitis, después de un tacto rectal y tatde 3 semanas en volver a niveles basales, tanmbien después de una biopsia prostática, regresando a la normalidad en 3-4 semanas. En crecimiento benigno de la proatata por cancer también puede elevarse).

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