Orina

La orina

a1 microscopio

El examen microsc6pico de la orina proporciona muchos datos valiosos para

la detection, diagnostic0 diferencial y valoracion de las alteraciones del

tracto urinario, y tambien en una serie de enfermedades sistemicas ordinarias

y oscuras. Sin embargo, sdla se obtendra un beneficio mhimo del analisis

microsc6pico del sedimento urinario cuando sea el medico en persona el

que lleve a cab0 el examen'. 2. Porque el es el unico que puede reunir el conocimiento

completo de la historia clinica y el examen fisico del paciente con

la anatomia morbosa de la enfermedad para llegar a un diagnostico correctoz.

Los escasos minutos extra que tarda un medico en examinar la orina de un

paciente sospechoso de padecer una enfermedad renal pueden ser altamente

informativos y provechosos.

El examen del sedimento urinario puede ser de gran valor para establecer

el diagnostic0 de infeccion del tracto urinario, sobre todo al detectar una

bacteriuria asintomatica. Nunca se resaltara demasiado la importancia del

diagnostic0 y tratamiento precoces en las infecciones del tracto urinario.

Las infecciones renales agudas sin tratar, o tratadas de forma inadecuada,

sientan muy a menudo la base para la instauracion de una pielonefritis

crdnica imposible de corregir, con la subsiguiente aparicidn de insuficiencia

renal o hiperten~idns4.~

Una vez confirmado el diagnostico y comenzado el tratamiento, la valoracion

repetida del sedimento urinario resulta muchas veces de gran ayuda para

seguir el curso y tratamiento de la infection urinaria y de la enfermedad renal

intrinsecas. Las modificaciones del grado de hematuria, piuria, y del numero

y naturaleza de 10s cilindros o las celulas renales pueden ser indicativas del

exito o el fracas0 de un regimen terapeutico dado, y casi siempre se conduciran

de mod0 paralelo a la respuesta sintomatica del paciente.

En muchos aspectos el sediment0 urinario proporciona tambien una visidn

unica, similar a la de la biopsia, del estado del parenquima renal. Un cilindro

puede ser tan eficaz en todos 10s sentidos como una biopsia de tejido cuando

se trate de desvelar la naturaleza de las modificaciones patologicas del

tlibulo renal, ya que no s61o permite conocer el contenido del mismo, sino

que ofrece information acerca de la localizacidn de la lesion y del grado de

distorsion de la arquitectura histoldgica normal. Los cilindros caracteristicbs

de 10s tubulos contorneados proximales se observan en la orina de 10s pacientes

de mieloma multiple con proteinuria de Bence-Jones, mientras que

otras causas de alteracidn renal intrinseca producen por lo general cilindros

caracteristicos de 10s tubulos contorneados distales y del sistema colectore.

En la nefrosis por mercuriales, el sedimento puede contener celulas epiteliales

del tubulo proximal, indicativas del lugar de predileccidn de este agente

nefrotoxico'.

Dado que en 10s prirneros estadios de la nefropatia diabetica la glucosuria

suele ser minima o nulae, 9,los cuerpds grasos ovalados que aparecen en el

sedimento pueden ser la primera indicacibn de esta enferrnedad. La presencia,

de uratos en el sedimento urinario puede llevar al medico a sospechar

la hiperuricemia de la gota prirnaria o secundarialO. La hematuria puede ser

la hica manifestacidn de las neoplasias renales o de vejiga", la glomerulonefritis

agudal*, el lupus eritematoso di~eminado'~la, granulomatosis de

Wegener13 o la periarteritis nodosa13.

La muestra

Recogida. En este primer paso para el examen de orina existen riesgos

que pueden invalidar todos 10s hallazgos posteriores, puesto que, a menos

que se observen reglas estrictas de preparacibn y se ponga un cuidado

extremo en la recogida y la conservaci6nI la muestra de orina sera inservible,

o peor ah, inducira a errores. Para minimizar 10s riesgos de contaminacibn

por bacterias y sustancias extraAas, la orina debera ernitirse directamente

en el interior de un recipiente esteril y desechable14. En el paciente masculine,

primer0 se lirnpiara por cornpleto el glande y se recogera la ~iltimap orcibn

del chorro urinariols, 16. En la mujer se debe evitar, siempre que sea posible,

la cateterizacibn, ya que 10s procederes instrumentales con frecuencia

introducen bacterias en el interior del tracto urinario. La recogida se puede

realizar colocando a la paciente en posicidn de litotomia, limpiando cuidadosamente

10s genitales externos y recogiendo la muestra de la porci6n

media de la mi~cidnl516~.

Conservacibn. Lo ideal seria exarninar la orina dentro de la hora siguiente

a su emisi6n1ev 17; de cualquier modo, es esencial que el estudio se realice

dentro de las seis a ocho horas siguientes a la recogidal* 14. Si ello no es

posible, se hace necesaria la refrigeracibn o el uso de un preservativo.

Bajo ninguna circunstancia se debe utilizar una muestra transcurridas

24 horas.

Estudio microsc6pico del

sedimento urinario

ldentificacion. El examen del sedimento urinario revela tres clases de

sustancia~16~; ~

1. Estructuras organizadas, a saber, bacterias, cilindros, espermatozoides,

corpusculos de pus, celulas epiteliales y sanguineas y parasitos anirnales.

2. Sedirnento granuloso o cristalino no organizado, a saber, cristales y

glbbulos de grasa.

3. Artefactos y materias extrafias resultantes de la contaminacibn accidental.

Equipo bdsico. El estudio del sediment0 urinario tiene tal valor diagndstico

y pronbstico que esta bien justificado e! empleo de varias piezas de equipo

fundamentales. Las necesarias son:

1. Una centrifugadora simple.

2. Un microscopio estandar con buena fuente de luz.

3. Filtros de luz polarizante (ver el apartado de Tecnicas Especiales de

Microscopia).

4. Filtros (ver Tecnicas Especiales de Microscopia).

5. Una o mas tinciones supravitales (ver Tinciones).

6. Medios de cultivo y equipo de cristal adecuados (ver Germenes).

7. Incubador.

8. Refrigerador.

Procedimiento. Es preferible centrifugar la muestra recogida con el fin de

obtener sediment0 urinario para el exarnen e identificacibn microsc6picos.

Las normas detalladas para el procedimiento basico se encuentran en todos

10s rnanuales corrientes de laboratorio, por lo que aqui solo las daremos en

forma abreviada:

.I. Mezclar perfectarnente la muestra.

2. Centrifugar a velocidad moderada durante 3 minutos.

3. Eliminar el liquido sobrenadante.

4. Pasar una gota del sedirnento a un porta y taparla con un cubre.

5. Para el estudio de rutina utilizar luz central, amortiguada, 10 que se logra

con facilidad descendiendo el condensador de la mayoria de 10s microscopios.

La iluminaci6n oblicua, producida al hacer oscilar ligerarnente

el espejo fuera del eje 6ptic0, se puede utilizar para la identificacibn de

elementos delicados, por ejemplo, cilindros hialinos'. (La iluminaci6n adecuada

es crucial para obtener resultados exactos').

6. Examinar toda la zona del cubre con lentes de bajo aurnento (1 6 mm); de

esta forma se identifican muy facilrnente 10s cilindros".

7. Para detalles e identificaci6n de estructuras mas pequefias, por ejemplo,

pus y celulas sanguineas, utilizar lentes de alto aumento ( 4 mm)19.

especiales microscopia

Ademas del metodo rutinario de examen del sedirnento urinario, las tecnicas

especiales que se citan a continuacibn se han desarrollado para permitir

una mejor definici6n de ciertas estructuras y caracteristicas.

Contraste de fase20- 21. Este metodo incluye el uso de un condensador y

un objetivo especiales para aumentar el contraste y rnejorar la visibilidad

y definici6n de aquellas estructuras con un indice de refraction similar al del

medio que las rodea.

Los cilindros hialinos, las celulas y otras estructuras trasl~icidasp oseen un

indice de refracci6n tan pr6ximo al del agua que, en condiciones norrnales,

pueden ser dificiles de visualizar. El microscopio de fase, al retrasar artificialrnente

en un cuarto de longitud de onda la luz difractada, produce un halo en

el lugar de contact0 de superficies con indices de refracci6n ligeramente

distintos. Esto da lugar a un refuerzo de la Imagen:

Aunque en la actualidad se usa fundarnentalmente cqmo un instrumento de

investigacibn, el microscopio de fase se ha utilizado en citologja, bacteriologia,

micologia y parasitologia con buenos resultados, lo que permite augurarle

en el futuro un puesto dentro del campo tecnico de la microscopia clinica.

Objetos que resultan invisibles con el aparato ordinario de campa .claro, se

pueden very fotografiar con gran eficacia gracias al microscopio de fase. Esta

tecnica es particularmente valiosa para el examen de rnuestras demasiado

finas o demasiado transparentes para ser estudiadas al microscopio ordinario.

lnterferencia diferehcial. Esta tecnica favorece la visualizacibn y el exarnen

de material vivo sin teiiir, al proporcionar al objeto una aparente tridimensionalidad.

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