PAE Materno Infantil.

INTRODUCCION

El Proceso de Atención en Enfermería es un método sistemático y organizado para administrar cuidados de enfermería de una manera personalizada, el cual tiene un comienzo y un final donde se buscan resultados positivos en un tiempo determinado de la evolución del paciente.

Cada persona tiene una respuesta diferente ante cada situación real o de riesgo y por este motivo el cuidado ofrecido debe tener una organización para prevenir, reducir, resolver y aliviar situaciones que afecten la salud del individuo.

Dentro de este trabajo se detalla la presentación de una paciente multípara cursando puerperio mediato el cual requiere cuidados especiales dentro de la internación y una enseñanza previa para el egreso del hospital. Se realiza una valoración detallada para recolectar datos, y elaborar un diagnostico de enfermería para crear un plan de cuidados, seguidamente se debe ejecutar para obtener un resultado favorable y por último se realiza una evaluación para identificar si sirvió o no lo realizado.

DATOS PERSONALES

Nombre y Apellido: S.P

Nacionalidad: Argentina

Estudios: Primaria

Sexo: Femenino

Estado Civil: Soltera

Religión: Católica

Fecha de Nacimiento: 06 de Junio de 1993

Ocupación: Desempleada

Domicilio: Lanús

Idioma: Español

Obra Social: Ninguna

ANTECEDENTES FAMILIARES

PADRE: Vivo (47 años)

MADRE: fallecida Muerte natural

HERMANOS/AS: Dos

ANTECEDENTES CLINICOS

• Antecedentes Infectologicos : Ninguno
• Antecedentes Cardiovasculares :  Ninguno
• Antecedentes Respiratorios : Ninguno
• Antecedentes Digestivo: Ninguno
• Antecedentes Nefrológicos : Ninguno
• Antecedentes Neurológicos:  Ninguno
• Antecedentes Hematológicos: Ninguno
• Antecedentes Reumatológicos dermatológico y alergias: Ninguno
• Antecedentes Toco ginecológicos: Ninguno

ANTECEDENTES OBTETRICOS

N° Gestas (2) N° Partos (2)

EMBARAZO ACTUAL

F.U.M: 22 de Enero de 2015

F.P.P: 31 de Octubre de 2015

SEMANAS DE AMENORREA A LA FECHA: (39) semanas

GRUPO Y FACTOR MATERNO: O (+)

PESO ANTERIOR: 67.500 gr

PESO ACTUAL: 62.200 gr

REALIZO CONTROLES DURANTE EL EMBARAZO: Si

Cuantos: Mensualmente y las ultimas semanas lo hacia una vez cada 8 días aproximadamente 

Donde: Los primeros los realizo en una salita en Temperley luego se acerco al hospital Penna

RECIBIO VACUNACION ANTITETANICA: Si

CUANTAS DOSIS Y EN QUE MES DE EMBARAZO: (3) dosis la primera al  5to mes de embarazo

RECIBE MEDICACION ACTUALMENTE: Sulfato ferroso y Clonixinato de lisina

ALTURA UTERINA: 32 cm

MOVIMIENTOS FETALES: (+)

ESTADO DE LAS MEMBRANAS: Integra

PRESENTA CONTRACCIONES: Si

ENFERMEDADES O COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO: Ninguna

MOTIVO DE INGRESO

El paciente ingresa caminando a la guardia del Hospital General de Agudos "J. A. Penna" acompañada por su hermana el día domingo 25 de Octubre de 2015 a las 2:30 am es valorada por el personal médico donde indican que estaba en trabajo de parto con una dilatación de 5 cm. Es traslada a sala de trabajo de partos del hospital donde le asignan una habitación y administran Dextrosa al 5% mas oxitocina.

TRABAJO DE PARTO

Día: 25/10/2015             

Hora: 2:30 am

Contracciones: 3 cada 10minutos

Duración: Aproximadamente 60 segundos

L.C.F: (+)

Dilatación: 5 cm

Perdida de tapón mucoso: Negativo

Estado de las membranas: Integra

PARTO

Día: 25/10/2015 Hora: 5:14 am

Inicio: Espontaneo

Bolsa: Ruptura inducida

Terminación del parto: Espontaneo

Presentación: Cefálica

Desgarro: 1° grado piel y tejido subcutáneo no afecta la fascia ni el musculo, episiorrafia de (2) puntos

ALUMBRAMIENTO

Espontaneo: Placenta integra y completa en la revisión

Drogas utilizadas intraparto: Dextrosa al 5% y oxitocina

RECIEN NACIDO

Edad gestacional por F.U.M: (39) semanas

Sexo: Femenino

Peso: 3.140 gr

Talla: 51 cm

Incubadora: No

Lumino terapia: No

Exanguinotransfusion: No

PUERPERIO

Horas: 32 horas Puerperio mediato

Loquios: rosados serosanguinolentos moderados, olor hipoclorito de sodio

Movilización Precoz: Puérpera deambulaba sin complicaciones no refería mareos ni dolor

Amamantamiento: correcta prendida y succión del recién nacido

Estado de las mamas y pezones: Mamas simétricas no refiere dolor, no hay durezas hundimientos, cirugías previas, pezón normal no está invertido ni plano.

PRIMERA VALORACION (CSV)

FC: 82(NORMOFIGMICO)

FR: 16 ventilaciones por minuto

TA: 110/80 mmHg

T°: 36,4 °C (NORMOTERMICO)

SaO2: 96%

ACTIVIDAD VITAL (AV) COMUNICACIÓN

Paciente lucido orientado en tiempo y espacio, responde de manera espontanea las preguntas realizadas, habla clara y respuestas concisas. No tiene ningún tipo de alteración visual, no utiliza anteojos ni audífonos.

ACTIVIDAD VITAL (AV) RESPIRACION 

El paciente se encuentra en reposo con respiración eupneica de 16 ventilaciones por minuto siendo profundas, no presenta aleteo nasal o alguna alteración en el patrón respiratorio.

ACTIVIDAD VITAL (AV) CARDIOVASCULAR

Pulso valorado a nivel radial encontrándose normofigmico con (82) pulsaciones por minuto con ritmo regular, tensión arterial (110/80 mmHg) el paciente  refiere que no recibe medicación para la tensión arterial y que nunca ha tenido un pico de tensión, y no se localizan edemas en  los miembros inferiores.

ACTIVIDAD VITAL (AV) ALIMENTACION Y BEBIDA

Esta actividad no se encuentra alterada, el paciente no tiene ninguna restricción en la dieta, el apetito es normal no presenta nauseas ni acidez estomacal. Refiere tener abundante sed.

No requiere ayuda para alimentarse, piezas dentales completas en buen estado, labios y lengua de color rosado y no presenta signos de deshidratación.

ACTIVIDAD VITAL (AV) LIMPIEZA E HIGIENE CORPORAL

La piel presenta manchas amarronadas, especialmente en la frente, pómulos, mentón y en  abdomen, además de unas pequeñas varices en los miembros inferiores, la movilización y deambulación no está alterada puede bañarse y vestirse sin ayuda.

ACTIVIDAD VITAL (AV) ELIMINACION

Abdomen flácido y abultado, estrías de color blanco nacarado, globo de seguridad de pinard positivo a la palpación ubicado a nivel del ombligo de consistencia firme y elástica (que corresponde a la retracción unida a la tonicidad muscular) refiere tener pequeñas contracciones al momento de la lactancia (Entuertos).

Eliminación urinaria: paciente con diuresis normal, orina color ámbar, aspecto transparente y olor normal.

Eliminación fecal: Paciente con constipación fisiológica del puerperio.

ACTIVIDAD VITAL (AV) EXPRESION DE LA SEXUALIDAD

Mamas simétricas no presenta inflamación o grietas en los pezones secreción de calostro de color amarillo intenso y espeso, no refiere sentir molestias ante los masajes que realiza para activar el reflejo de bajada de leche.

A nivel de la vulva perdida hemática (loquios) proveniente del ex-lecho placentario,  excoriaciones y laceraciones del cuello y vagina, el aspecto es de color rosado serosanguinolentos cantidad moderada y con olor a hipoclorito de sodio.

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