PROCESO DE ATECION EN ENFERMERIA UPAO2. Valoración física

PROCESO DE ATECION EN ENFERMERIA UPAO2. Valoración física

• Apariencia general: paciente neonato prematuro (36 semanas de EG) en incubadora, con hipotonía muscular, abdomen blando, cabeza simétrica, llanto no débil y estado de alerte presente y presencia del muñón umbilical.

• Signos vitales: T: 37,5ºC FR: 58 x` FC: 176x`

• Medidas antropometricas : peso al nacer : 1445Kg peso actual= 1380

• Piel: normotermia, delgada, pálida, moteada de aspecto reticular, translucida. Presenta una leve ictericia. No presenta lesiones en el cuerpo, ni deformidades ni anomalías.

No hay edema en la piel y hay presencia de lanugo en cantidad moderada.

• Cabeza: forma cónica y asimétrica. Presencia de fontanela anterior y posterior, cabello de color negro en escasa cantidad y fino. Ausencia de cicatrices. No presenta cefalohematoma.

• Cara: proporcional y simétrica al contorno de la cabeza.

• Ojos: simétricos,. Presenta pupilas isocoricas. Reflejo de parpadeo presente.

• Oídos: pabellones auriculares simétricos e íntegros y bien formados. Orejas planas. Al ruido presenta reflejos de sobresalto.

• Nariz: ubicado en la línea media de la cara, permeables, sin drenaje. Tabique nasal simétrico y no presenta masas ni deformidades.

• Boca: labios y encías sonrosadas, simétricos en forma y movimiento. Lengua simétrica proporcional e integra. Presenta sonda orogástrica, saliva en escasa cantidad. Paladar blando y duro intacto, úvula en la línea media y mandíbula marcada.

• Cuello: simétrico, con suficiente flexibilidad. Pulsos carotideos iguales y fuertes en ambos. No presenta masas.

• Tórax: cavidad torácica cilíndrica y simétrica, clavículas intactas, costillas flexibles, sin masas palpables. Pezones simétricos, bien formados. FR: 58x`

• Abdomen: simétrico, redondeado, prominente y movible durante la respiración. Cordón umbilical seco y de color negro. Pero no presenta signo de infección, ni mal olor, ni drenaje. Abdomen no presenta distensión y no se palpan masas.

• Genitales externos: labios mayores separados y labios menores prominentes, clítoris ligeramente edematosos. Piel integra sin presencia de excoriaciones, ausencia de secreciones anormales.

• Extremidades: brazos y piernas simétricos, con flexión limitada en especial de los brazos, con número de dedos en normal cantidad. Brazos más largos que las piernas. Plantas de los pies con líneas normales o arrugadas.

3. Valoración de Patrones Funcionales de Salud:

 Patrón Percepción/ Mantenimiento de la salud

El día de asignado el paciente se le encontró en reposo (en incubadora), en decúbito dorsal, despierto, activo, con sonda Orogástrica para alimentación.

Motivo de Hospitalización:

• Recien Nacido Pre término (RNPT)

• Recien Nacido de Muy Bajo al Nacer (RNMBP)

• Sepsis

• Prematuridad

Ayudas diagnósticas: exámenes de laboratorio:

­ Hematocrito :35 %

­ Hemoglobina:10.6 mg/dl

­ PCR :Negativo

INDICACIONES:

­ Recibe fórmula Láctea 20cc, cada 2 horas.

­ Vigilar signos de Alarma.

­ Madre Canguro.

­ Teofilina : 2.0mg V.O c/12 horas

­ Caloidal :1.5 cc V.O c/6 horas

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