Proceso de enfermeria

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHIRIQUÍ

Facultad de enfermería

Escuela de enfermería

Proceso de atención de enfermería

Presentado por la estudiante:

Génesis Del Cid Morales

4-774-1050

Profesora:

Maira Estribí

Enfermería 103

II semestre

2011

Índice

        Introduccion

        Objetivos

1. Información General Del Paciente

1. Datos Personales
2. Motivos De Consulta Y Hospitalización
3. Antecedentes

1. Personales

1. Patológicos
2. Quirúrgicos
3. Ginecoobstetricos.

1. Familiares

1. Descripción Física Completa
2.  Descripción Emocional

1. Composición Familiar
2. Ingresos
3. Escolaridad
4. Vivienda ( Ventilación, Luz, Agua Potable)
5. Hábitos Alimenticios Y De Salud
6. Creencias Y Costumbres
7. Rol Que Desempeña En La Comunidad
8. Medios Recreativos
9. Aspecto Emocional De La Hospitalización

1. Atención Por Parte Del Personal De Salud}
2. Adaptación Del Medio Hospitalario.

1. Evolución Clínica
2. Tratamiento Medico
3. Laboratorio Y Pruebas Diagnosticas
4. Medicamentos
5. Diagnostico Medico Principal

1. Anatomía
2. Fisiología
3. Etiología
4. Patología
5. Signos Y Síntomas
6. Tratamientos
7. Complicaciones

1. Explicación De Los Diagnósticos De Enfermería

1. Plan De Atención

1. Diagnóstico De Enfermería
2.  Factores De Riesgo Y/O Complicaciones Potenciales
3. Objetivos
4. Intervenciones
5. Explicación Científica De Las Intervenciones
6. Evaluación

1. Aspectos Positivos Que Ayudan A La Recuperación

Conclusiones

Recomendaciones

Bibliografía

Anexos

INTRODUCCIÓN

El PAE se aplicara a un paciente de 29 años, con diagnóstico de Infección respiratoria baja, donde se le dará un seguimiento, de su evolución, se analizara su condición, tomando en cuenta sus necesidades.

En el mismo también analizaremos las distintas pruebas de laboratorio, medicamentos que han sido ordenados por el medico con sus efectos, dosis, presentación y usos, además realizaremos plan de cuidados de enfermería para mejorar la atención y la salud del  paciente.

OBJETIVO GENERAL

Elaborar el PAE aplicando el método científico en un paciente con diagnostico Infección de vías respiratorias baja para lograr una posible Solución o recuperación al problema que presenta el paciente.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

• Recopilar datos personales del paciente
• Realizar un estudio de su evolución
• Valorar los aspectos socioemocionales del paciente
• Realizar un análisis de la situación del paciente
• Confeccionar los planes de cuidados de enfermería y recuperación del paciente.

1.  INFORMACION GENERAL DEL PACIENTE

1.1  Datos Personales

Paciente: J.C

Sexo: Femenino

Lugar De Nacimiento: David, Chiriquí

Edad: 29 Años

Nacionalidad: Panameña

Estado Civil: Casada

Religión: Católica

Ocupación: Cajera

Procedencia: Santo Domingo, Bugaba, Chiriquí

Fecha De Admisión: 30 De Octubre

Diagnostico Medico: InfecciónDe Vías Respiratorias Baja

Servicio: EspecialidadesMédicas.

MédicoQue La Atiente: Dr. Harrys

1.2 Motivo de Consulta y Hospitalización

J.C paciente femenino  de 29 años de edad de Santo Domingo es recibida a la sala de especialidades médicas el 30 de Octubre, consiente, alerta, con historia de haber sufrido dolor en el tórax, fiebre, cefaleaacompañado de tos húmeda. Es evaluada por el Doctor Harrys quien la admite a observación para mayor vigilancia y observación de su pronóstico, con diagnóstico de infección de vías respiratoria baja.

1.3 Antecedentes Personales:

        1.3.1Patológicos:

1. Infección respiratoria: niega anteriormente, aunque su Dx actual       fue de Infección de vías respiratorias baja.

2. Cardiopatía: niega

3. HTA: niega

4. anemia: presenta esta enfermedad desde nacimiento.

5. cáncer: niega

6. tuberculosis: niega

7. diabetes mellitus: Niega

8. gastritis: niega

9. alergia: paciente alérgica a el medicamento salbutamol.

        1.3.1.2 Quirúrgicos:

La paciente JC h sido  anteriormente  intervenida quirúrgica, ya que la paciente presentaba un cuadro de disminución de la movilidad, dolores agudos en la cadera que no le permitía sentarse o  inclinarse correctamente adoptando malas posturas y trayendo a un futuro una alta disminución de la deambulación y movimientos, por lo cual la paciente  necesitaba ser intervenida por un cirujano ortopeda para una prótesis de cadera derecha, luego de la intervención médica la cirugía fue un éxito sin complicaciones dejando una pequeña cicatriz en la cadera derecha y permitiendo la movilidad y disminución del dolor.

        1.3.1.3Ginecoobstetricos: la paciente JC refiere:

 3 grava

1 cesárea

2 abortos.

1.3.2 Antecedentes familiares

1. Diabetes: El Papá
2. HTA: niega
3. TBC: niega
4. Cáncer: La tía
5. Cardiopatía: niega
6. osteoporosis: niega

En el pasado patológico de la familia más cercana de la paciente el padre es diabético tipo 1, sigue aún vivo, con chequeos regulares y con medicamentos, su tía padeció de cáncer de mama, ya murió, su madre padeció anteriormente TBC, está viva y recuperada por completo.

1.4 Descripción Física

1.4.1 Observaciones generales:

Tipo de paciente:Ambulatorio, encamado.

Postura: Posición doler de 45 grados.

Movimiento del cuerpo: conservado

Estado nutricional: conservado

Signos vitales: P/A 110/70,  T°: 36,7, FR: 28, Pulso: 80

1. .Exploración regional

Paciente femenina de 29 años de edad, consiente, alerta orientada en tiempo lugar y espacio, paciente ambulatorio encamado, con movimientos voluntarios, lengua escrito, hablado, con una estatura de 1,52 m con un peso de 60 Kg y con sello de heparina.

Constitución Física:

Piel:trigueña, tibia. Hidratada sin lesiones.

Cabeza:normocéfalo redonda simétrica, frente amplia,cejas abundantes y simétricas.

Ojos: intactos, conjuntivas rosadas, iris chocolate, pupilas isocóricas reactivas a la luz. Sin problemas de visión.

Oídos: no adheridos, limpios con agudeza auditiva, con respuesta a estímulos verbales.

Nariz: mesorina impermeable, con secreciones y necesidad de oxigeno terapia  a 3 Lpor puntas nasales.

Boca: simétrica, labios delgados, con dentadura natural y completa, encías rosadas, lengua limpia con fuerza y movilidad conservada.

Cuello: cilíndrico, con movilidad y fuerza conservada.

Mamas: simétricas, sin deformaciones y masas palpables.

Tórax: simétrico e íntegro, con buena entrada y salida de aire.

Corazón: rítmico con Fc = 80

Abdomen: depresible sin dolor, con presencia de ruidos hidroaéreos.

Genitales: limpios e íntegros.

Extremidades superiores:simétricos  con   movilidad y fuerza conservada. Extremidad superior derecha con sello de heparina con  dextrosa al 5% en vena periférica  y pulso palpable

Extremidades inferiores: simétricas con cicatriz antigua de cirugía aproximadamente de 10 cm por prótesis de cadera, movilidad conservada.

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