Proceso de enfermeria. INSTRUMENTO DE GUIA DE LA VALORACIÓN

INSTRUMENTO DE GUIA DE LA VALORACIÓN

Paciente femenino de 46 años Rosario Yaxón Yaxón originaria de Monte mercedes, Sololá, con historia de cefalea intensa, familia refiere que la paciente es hipertensa desde hace 5 años y que en los últimos 15 días no ha tomado su medicamento al momento de realizar examen físico P/A 180/120. Paciente mide 1mt 56cm y pesa 250 libras, paciente refiere no quiere tomar su medicamento por que le provoca muchas molestias gástricas refiere sentir ganas de morir su tratamiento es Enalapril y atelenol desde hace 20 años se le realiza examen de glucosa en sangre la cual estaba en sus limites normales.

INFORMACIÓN GENERAL

NOMBRE DE PACIENTE: Rosario Yaxón Yaxón  Numero de cama: NO APLICA  Servicio: Consulta Externa.  Edad: 70años  PROCEDENCIA: Monte mercedes, Sololá  Fecha de ingreso: 28/11/12  Días de estancia NO APLICA.   Peso: 95 kg.          DIAGNOSTICO MÉDICO: Hipertensión Arterial Crónica.            MEDICAMENTOS: Enalapril y atelenol

ENTREVISTA Y OBSERVACIONES.

Hace cinco años tuve mucho dolor de cabeza y fui al hospital a consultarlo ahí me dijo el doctor que tenia la presión muy alta, desde entonces tomo las pastillas todos los días el doctor dice que tengo que bajar de peso pero la verdad es que ya estoy aburrida de tomar tanta pastilla y a demás me da dolor en el estomago ya no me las e querido tomar porque lo que quiero es morirme para ya no sufrir más.

DATOS DE PROMOCIÓN DE LA SALUD.

QUE EXPRESADE SU ENFERMEDAD:

Ya estoy aburrida de esta enfermedad ya no me tome mis pastillas y ahora tengo mucho dolor de cabeza  es que me dan mucho dolor de estomago ya tengo dos años de tomármelo la verdad es que me siento triste, desesperada ya no quiero nada.

QUE EXPRESA DE SU HOSPITALIZACIÓN: no aplica

DE LA ATENCIÓN RECIBIDO POR DIFERENTES PERSONAS: es buena me trataron muy  bien pero el medicamento me da mucho dolor en mí estomago ya no la quiero.

PREOCUPACIONES EXPRESADAS POR FALTA DE DINERO, POR SU CASA, POR SU TRABAJO, POR SU FAMILIA, POR SUS HIJOS O PADRES:

Paciente de la tercera edad refiere que es de bajos recursos y que le preocupa su casa.

Hospitalización previa  (no)  Intervención quirúrgica previa (no)

DATOS DE NUTRICION

Tipo de dieta: Hipo sódica. Necesita ayuda para comer (no) Dificultad/dolor a la masticación (no) Dificultad o dolor a la deglución (no) Nausea (si) Vómitos (no)

Lengua deshidratada (no) Edema (no)

Observaciones: paciente refiere que no tolera la dieta por que no tiene sal eso le da nauseas.

DATOS DE ELIMINACION:

Heces (si) Estreñimiento (no) Diarrea (no) Incontinencia fecal (no) Timpanismo (no)

Necesita ayuda para ir al sanitario (no)

Observaciones: paciente refiere que no ha tenido problemas digestivos.

Respiración: Apnea (no) Tos (no) Expectoración (no) Sibilancia (no) cianosis (no)

Respiración (si)

Observaciones: paciente con diagnostico de hipertensión

DATOS DE ACTIVIDAD / REPOSO:

Tiene reposo absoluto (no) Presenta limitación para deambular (no) Necesita ayuda para caminar (no) Dificultad para el uso de silla de ruedas (no) Limitación para movilizarse en la cama (no) Presenta discapacidad física (no) Tiene ulceras por decúbito (no) Actividades restringidas (no) refiere insomnio (si) Duerme  largos ratos de día (no) Buena higiene (si) Necesita ayuda para su higiene personal (no) Necesita ayuda para vestirse (no)

Observaciones: paciente refiere tener insomnio dice que no ha podido conciliar el sueño.

PERCEPCION / COGNICION:

Nivel de conciencia (normal) Pérdida de memoria (no) Agitación (no) Agresividad (no)

Ansiedad (si) Depresión (si) Deterioro sensorial auditivo (no) Deterioro sensorial visual (no) Desorientación en tiempo y espacio (no) Incapacidad para mantener la atención (no)

Observaciones: patrón de actividad y ejercicio motoras normales

AUTOPERCEPCION:

Han cambiado muchas cosas en su vida (si) Estancia en el hospital por más de (NO APLICA)  

Observaciones: paciente refiere que no realiza sus actividades normales a las cuales está acostumbrada.

ROL / RELACIONES: Tiene responsabilidad de cuidador (si) Rechazo familiar (no) Nivel socio-económico (pobreza)

AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS:

Desmotivación para cuidarse (no) tiene conciencia de sus cuidados (si)

Apoyo inconsciente de familiares, amigos o compañeros de trabajo (no)

Trastorno en el sueño (si) Expresiones de incapacidad (no) cambios en los patrones de comunicación habituales (no) llanto frecuente (no)

Observaciones y expresiones que utiliza: Lo normal a su edad.

PRINCIPIOS VITALES:

Humor negro (no) Que cosas son más importantes para usted: la pronta recuperación del paciente.

SEGURIDAD / PROTECCION:

Conductas de riesgo: Se auto medica (no) Riesgo de violencia hacia otros (no) Temperatura anormal (no) Alergias (no)

CONFORT:

Vivienda: casa de block con lámina de un ambiente donde tiene cuarto y cocina al mismo tiempo. Cuenta con una cama y cocina de leña.

CRECIMIENTO O DESARROLLO: 

Grupo de edad al que pertenece: Tercera edad.

Dificultad para realizar actividades motoras; sociales, expresivas propias de su edad  (no)

Apatía (no) incapacidad para su auto cuidado (no)

ANALISIS DE DATOS

PERCEPCION DEL PACIENTE

PERCEPCION DE LA ENFERMERA

LISTADO DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Y PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES

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