Proceso de enfermeria

Factores básicos condicionantes

Requisitos universales

Requisitos de desarrollo

Requisitos de desviación de la salud

Diagnósticos de enfermería

-ACS

-18 años

-Sex Fem

-Sobre peso.

-Cesárea previa.

-Religión católica

-Enfermedades propias de la niñez.

-Menarquia;  12 años.

-Menstruación  28 * 1 *4

-I. V. S 17 años

-Escolaridad primaria

-Fam. Tipo nuclear.

-Madre soltera.

-Ama de casa.

-No cuenta con servicios públicos básicos ( alcantarillado)

-Afiliada a Seguro Popular.

-Ingreso económico mensual $1500.00

-Alimentación  deficiente en cuanta calidad y cantidad.

T/A; 140/90 mmhg

-T: 37.8°C

-F/R: 21 rpm

-F/C: 110 lpm

-Peso: 78 kg

-Talla: 1.56 m

-FR:21 rpm

-Tos con flema

-Cocina con leña.

-FC: 110 lpm

-Dolor y edema en miembros inferiores.

-Hipertensión arterial con tratamiento antihipertensivo.

-Consume medio litro de agua al dia (hogar)

-Control de líquidos en  hospitalización.

-dieta blanda.

-Sin control de peso.

-Sin control dietético durante la gestación.

-Dolor en herida quirúrgica

-orina color amarillenta con olor característico.

-Bajo derivación de sonda Foley:  1800 ml

-Sin evacuaciones en su estancia hospitalaria.

-Deterioro de la movilidad

-Energía suficiente para alimentarse.

-Duerme 9 hrs durante la noche.

-Se encuentra pasiva y deprimida.

-Orientada en tiempo, lugar y persona.

-Manifiesta vista borrosa.

-Escolaridad  5to grado de primaria.

-Problemas de aprendizaje.

-Sin interés de superación.

 -Sin conocimiento sobre maternidad y lactancia materna.

- Sin educación y orientación sexual.

-No le gusta interactuar con la sociedad solo familiar.

-Dependiente de sus padres económica y emocionalmente.

-Sin control prenatal.

-Síndrome eclámptico

-Hipertensión.

-picos febriles

-visión borrosa

-Interrupción del embarazo 36 SDG.

-Sobre peso.

-Dificultad de aprendizaje.

DX: Puerperio patológico complicado con eclampsia más neuritis óptica retrobulbar

*Ingreso al servicio de toco quirúrgica proveniente de consultorio médico particular presentado convulsiones, tensión arterial 180/110 mmHg y pasa a quirófano para cesárea  urgente.

Dx. Mantenimiento ineficaz de la Salud (00099)

RC:  Afrontamiento  individual ineficaz, recursos insuficientes,  incapacidad para realizar juicios apropiados

MP; Falta de demostración  de conocimientos  respecto a las practicas sanitarias básicas,  antecedentes de falta de conductas de búsqueda de salud, falta de expresión de  interés por mejorar las conductas de salud.

DX .Riesgo de perfusión renal ineficaz (00203)

RC: hipertensión producida por el embarazo.

DX. Riesgo de caídas (00155)

RC: antihipertensivos.

Convulsiones anteriores, neuritis óptica.

1.-Déficit  de autocuidado

Dx. Mantenimiento ineficaz de la Salud (00099)

RC:  Afrontamiento  individual ineficaz, recursos insuficientes,  incapacidad para realizar juicios apropiados

MP; Falta de demostración  de conocimientos  respecto a las prácticas sanitarias básicas,  antecedentes de falta de conductas de búsqueda de salud, falta de expresión de  interés por mejorar las conductas de salud.

2.-Resultado

5.-Agencia

6.-Sistema

7.-Intervenciones

8.-Actividades

9.-Fundamentación

Conducta de salud materna post-parto (160024)

Enseñanza de proceso enfermedad (5202)

Ayuda con la lactancia materna (1054)

-Reconocer los conocimientos de paciente sobre su estado.

-Instruir al paciente sobre medidas para prevenir, minimizar los efectos secundarios del padecimiento.

-Describir posibles complicaciones crónicas que se pueden generar.

-Comentar los cambios de estilo de vida y los cuidados necesarios  que puedan evitar futuras complicaciones.

-Informar a la madre sobre la técnica disponible de extracción de leche materna .

-Enseñar a controlar la congestión de los pechos con el vacío oportuno ocasionado por el bombeo.

-Animar a la madre a que se ponga en contacto con el personal sanitario.

3.-Indicadores

4.-Escala de Likert

1

2

3

4

5

Control de la congestión mamaria(162412)

Control del desarrollo de nuevos problemas de salud (162414)

11.-Evaluación

10.-Métodos de ayuda

Fecha

14/11/14

15/11/14

16/11/14

Likert

1.-Déficit  de autocuidado

DX .Riesgo de perfusión renal ineficaz (00203)

RC: hipertensión producida por el embarazo.

2.-Resultado

5.-Agencia

6.-Sistema

7.-Intervenciones

8.-Actividades

9.-Fundamentación

FUNCIÓN RENAL (0504)

1. Manejo de la eliminación urinaria (0590).

2. Manejo de líquidos(2080)

  -Control periódico de la eliminación urinaria incluyendo la frecuencia Color, volumen y  olor.

-Observar signos y síntomas de retención urinaria.

-Realizar registro preciso de ingesta y eliminación

-Vigilar el estado de hidratación.

-Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita.

-Verificar  resultados de laboratorio  que puedan ser  relevantes en la retención de líquidos.

la alteración renal que más se observa con más frecuencia es la endoteliosis capilar glomerular. Las alteraciones anatomopatológicas provocan cambios fisiológicos como disminución de la filtración glomerular (TFG), y retención de sodio y agua.

3.-Indicadores

4.-Escala de Likert

1

2

3

4

5

Hipertensión(050419)

*

Ingesta adecuada de líquidos (050407)

*

Equilibrio de la ingesta y del gasto en 24 hrs (050402)

*

11.-Evaluación

10.-Métodos de ayuda

Fecha

Likert

1.-Déficit  de autocuidado

DX. Riesgo de caídas (00155)                                             Riesgo de aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daños físicos.

RC: antihipertensivos, convulsiones anteriores

2.-Resultado

5.-Agencia

6.-Sistema

7.-Intervenciones

8.-Actividades

9.-Fundamentación

Prevención de caídas.

1. Manejo de medicación

1. Prevención de caídas

-determinar fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y el protocolo.

-Utilizar barandillas laterales para evitar caídas de cama.

-Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse si lo precisa.

-triage de riego de caídas

-

3.-Indicadores

4.-Escala de Likert

1

2

3

4

5

Uso correcto de los mecanismos de seguridad ( 182802)

*

Cambios en la presión sanguínea que aumentan el riesgo de caídas

(182815 )

*

11.-Evaluación

10.-Métodos de ayuda

Fecha

Likert