PROCESO DE ENFERMERIA VALORACIÓN

PROCESO DE ENFERMERIA

VALORACIÓN:

NOMBRE Y APELLIDOS: Ruben Moncada Pizarro

EDAD: 56 años

ETAPA DEL CICLO VITAL: Adulto Maduro

SEXO: Masculino

DIRECCION: Jr. Huallaga 465 Santa

GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria Incompleta

ESTADO CIVIL: Conviviente

RELIGIÓN: Sin ninguna religión

LUGAR DE NACIMIENTO: Santa

FECHA DE INGRESO: 25/10/2016

INFORMACIÓN PROPORCIONADA: Primaria

MODO DE INGRESO AL SERVICIO: Por sus propios medios, acude al consultorio de medicina

ROL QUE DESEMPEÑA: Padre

OCUPACIÓN: Conductor

PROCEDENCIA: Santa

FECHA DE INICIO DE PROCESO: 25/10/2016

CAUSA O MOTIVO DE LA CONSULTA:

Acude al consultorio de medicina para referencia al hospital LA CALETA por tratamiento de diabetes

PROBLEMA ACTUAL DE LA CONSULTA:

AMPLIACIÓN DE LA CONSULTA:

Paciente refiere que le detectaron diabetes a la edad de 47 años y que comenzó a tener mucha sed, a querer comer excesivamente, a sentirse cansado y a tener desmayos frecuentemente, frente a esto su esposa lo llevo al hospital la caleta y lo mandaron a sacarse muestras generales de su persona, para que puedan detectar que enfermedad poseía , después de saber que tuvo diabetes saco una cita con una nutricionista particular la cual le  dio su plan nutricional y le dijo que siguiera todo lo que le indica si quería mejorar un poco su salud.

El Sr Ruben cayó en esta enfermedad ya que mucho era el consumo de la gaseosas, diariamente tomaba de 8 a 10 gaseosas diarias y enzima que el sr ruben tenía sobrepeso contrajo mucho más rápido la enfermedad, pero Hoy en su última visita al hospital la caleta le dijeron que tiene controlada a su enfermedad y que era bueno a su vida, pero esta enfermedad le trajo temor y problemas con su familia , alejamiento , preocupación y temor

ESTADO PRESENTE DE LA CONSULTA:

Paciente vino sin ningún acompañante, es colaborador, si aparenta su edad, presencia de canas, tiene arrugas, ojos con parpados caídos, de mediana estatura, en un  buen estado de higiene, preocupado

PERFIL DEL PACIENTE:

ESTILO DE VIDA:

Alimentación: 

Desayuno:

Avena sin azúcar acompañado con un pan sin ningún ingrediente.

Almuerzo:

 Arroz con guisos, pescado, gallina, pavita y pollo, Todo bajo en sal y grasas

Cena:

 Solo quaquer.

Descanso: No puede descansar en las tardes por motivo de su trabajo y duerme toda la noche pero se levanta a las 4 para ir a su trabajo.

Ejercicios: Hace ejercicios cuando se levanta unos 30 min.

Recreación: No sale mucho en familia

Hábitos nocivos: No toma, no fuma, no tiene ningún hábito por su enfermedad.

COMPOSICION FAMILIAR:

SANEAMIENTO AMBIENTAL:

VIVIENDA: Material noble, con buena ventilación, cuenta 3 habitaciones y un baño

LIMPIEZA: Diaria

RECOLECCION Y ELIMINACIÓN DE BASURA: Interdiario, lunes, miércoles y viernes, la colección de la basura es en bolsas de basura y lo colocan afuera de su casa.

SERVICIOS BASICOS: Si cuenta con agua, luz, desagüe, internet, cable.

PRESENCIA DE VECTORES: Si hay presencia de vectores, debido a la crianza de cerdos y patos.

RECURSOS DE SALUD CON LOS QUE CUENTA: Cuenta con una farmacia, centro de salud de Santa

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

Enfermedad contagiosa: NO

Enfermedad no contagiosa: NO

Enfermedad crónica: Diabetes

Enfermedad eruptiva: Si la varicela pero no recuerda la edad

Alergias: NO

Intervención quirúrgica: Operación de la vesícula

Accidentes: NO

Transfusión sanguínea: NO

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Cardiovasculares: NO

Endocrinas: Si la diabetes

Neurológicos: NO

EXAMEN FISICO:

Apariencia General:

Signos Vitales:

• T=36°C
• P=68 pulsa/min
• R= 18 res/min
• P.A= 110/60mmhg

Medidas Antropométricas:

P: 58 kg

T: 1.56 cm                 IMC: 23.8 / NORMAL

Piel:

Color: mestizo, Humedad: Piel seca, Temperatura: 36.50C        , Consistencia: Sensible, Presencia de lesiones: No presenta lesiones

Cabeza: Simétrica, Color: Cabello negro con presencia de canas, no tiene brillo

Cara: Forma: Triángulo invertido, Presencia de arrugas

Ojos: Forma: Parpados caídos, Cejas: poco pobladas, Lesiones: Pestañas caídas, no hay presencia de canas en las cejas

Nariz: Forma: Normal, Lesiones: No hay presencia de heridas

Oídos: Lesiones: Presencia de suciedad en la parte externa

Agudeza Auditiva: Buena audición, Pabellón auricular Simétrico

Cuello: Forma: Alargada, Presencia de lunares

Lesiones: No tiene ninguna herida

CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE

Labios: chicos, color rosado, secos, Lesiones: ninguna, Mucosa: ninguna

Tórax:

Movimiento: Normal, Movimientos respiratorios: Respiración: 20 res/min

Abdomen: Blando

Espalda: Recta

Musculo Esquelético: Poca Pérdida de maza

Sistema Nervioso: Algunas veces se distrae, orientado en tiempo, espacio y persona.

AYUDAS DIAGNOSTICAS:

Exámenes de laboratorio: Si le hacen todos los meses,  cada 17 de cada mes para que observe el nivel de su glucosa si se elevó o se encuentra en lo normal

Pruebas especiales: NO

DIAGNOSTICO MEDICO Y TRATAMIENTO:

Diabetes Mellitus

Tratamiento

Glibenclamida 5mg tomar 1 tableta antes del desayuno

Metformina 850mg tomar 1 tableta después del almuerzo

Ejercicios y caminata         

Según la dieta de la nutricionista

IDENTIFICACIÓN DE DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS:

DATOS OBJETIVOS:

• Edad 56 años
• T=36°C
• P=68 pulsa/min
• R= 18 res/min
• P.A=110/60mmhg
• P=56kg
• TALLA= 1.56cm
• IMC: 23.8/ Normal
• Colaborador
• Buen estado de higiene
• Ojos con parpados caídos
• Presencia de arrugas
• Tiene canas
• Color de piel mestizo
• Piel seca

DATOS SUBJETIVOS:

• Paciente tener mucho cansancio
• Paciente refiere que quisiera estar más tiempo con su familia
• Refiere que hace dieta debido a su enfermedad
• Manifiesta que algunas veces no hace sus pruebas por falta de dinero
• Paciente refiere que le falta más dialogo con su familia.
• Paciente refiere la molestia para orinar debido al exceso de líquidos que consume
• Paciente manifiesta ardo en la visión y malestar
• Paciente manifiesta temor y preocupación con su familia al contraer esta enfermedad

VALORACION SEGÚN PATRONES DE RESPUESTA HUMANA

• INTERCAMBIO:

• Periferia: T=36.5°C

                  P=68 pulsa/min

                  R= 20 res/min

• Oxigenación: Su respiración es normal
• Nutrición: Su alimentación es bajo azúcar ,  bajo en grasas , bajo en sal y  consume Abundante agua  
• Cerebral: Su nivel De conciencia es normal
• Eliminación: Sufre de retención de Orina

• COMUNICACIÓN:

• Lee: No lee mucho solo algunas veces
• No comprende algunas palabras ya que no tuve educación completa

• REALACIONES:

• Es conviviente , tiene 56 años , tuvo 1 hijo , pero su relación no es tan cercana a el  
• Socialización: Es muy sociable con sus vecinos y con todos , en casa no se relacionan mucho ya que sale a trabajar

• VALORACION:

• No tiene ninguna religión

• ELECCION:  

• No toma solo sus decisiones siempre consulta con su esposa con la que convive

• MOVIMIENTO:

• Actividad: Hace todo tipo de actividad aparenta ser una persona fuerte y en el habito de ejercicio realiza ejercicios en 30minutos
• Reposo: duerme sus horas completas , pero en las tarde no duerme por su trabajo

• PERCEPCION:

• Auto concepto:  paciente refiere que si cumple su rol como padre
• Percepción sensorial: usa lentes solo para leer información

• CONOCIMIENTO:

• Problemas actuales: paciente tiene la glucosa elevada

• Antecedentes de salud: infección urinaria repetitivas
• Medicación actual: Glibenclamida 5mg tomar 1 tableta antes del desayuno Metformina 850mg tomar 1 tableta después del almuerzo

• Disponibilidad: tiene conocimiento de su enfermedad, no completo sus estudios por falta de economía
• Memoria: normal

• SENTIMIENTO:

• Dolor/malestar: Comenzó hace 8 mes  con ardor en la visión
• Emocional: el paciente refiere querer pasar más tiempo con su familia

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