Valoración proceso de enfermería
Enviado por nicole77km • 5 de Noviembre de 2021 • Informes • 1.776 Palabras (8 Páginas) • 59 Visitas
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VALORACIÓN DE PROCESO ENFERMERO
Proceso de enfermería II
Mtra. Cindy Nava
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Vaciado de la valoración[pic 7]
Datos de identificación:
V. R. A. D. de 12 años de edad, sexo femenino, nacida el 22 de mayo de 2009, ingresa al servicio de pediatría el 22 de octubre de 2021 en la cama No. E-01 por presentar Leucemia linfoblástica aguda.
Acude acompañada de su tutora (tía) Reyna Rodríguez con domicilio Torre de Oro H. Nogales, Sonora; número de teléfono 631- 459-6315. La familiar refiere que la paciente siempre ha sido muy sana.
Antecedentes heredo familiares:
- Diabetes (padre)
- Muerte en labor de parto (madre)
Patrón de mantenimiento percepción de la salud. (FUNCIONAL)
La tutora refiere que la salud de sobrina ha sido regular por su enfermedad, a pesar de que se le ha cuidado su alimentación, cuenta con esquema de vacunación completo y acude a sus consultas médicas de control; afirma que la paciente no cuenta con algún medicamento habitual. En el cuidado buco dental de la paciente comenta que cepilla sus dientes 2 veces al día y que no acude a revisiones dentales; en higiene general la paciente alterna los días de baño de un día sí y otro no, cambia su ropa en cada baño y lava sus manos frecuentemente. La paciente no presenta alergias y refiere no haber consumido tabaco, alcohol y/o drogas hasta el momento.
En las condiciones de su vivienda refiere vivir en una casa de concreto, con 4 habitaciones, ventilación natural, iluminación artificial, drenaje, sanitario dentro de la vivienda, mobiliario de acorde a las necesidades básicas como sillas, mesas, etc. en las medidas el control de vectores utilizan venenos cada vez que sean necesarios.
Patrón nutricional metabólico. (Funcional)
El número de comidas de la paciente es de 4 a 5 al día, con un apetito bueno y no refiere algún alimento que le disguste.
Desayuno 9:00 a.m. | Comida 2:00 p.m. | Cena 7:00 p.m. | Entre horas |
Huevos Jamón con verdura Nopales Quesadillas | Enchiladas Caldos Tamales Ensalada | Avena Cereal Ensalada Torta | Cereal Fruta Quesadilla Nopales |
No presenta problemas de la piel, su cuero cabelludo y cabello se presenta claro y faltante, no refiere algún dolor abdominal.
Patrón de eliminación. (Funcional)
No presenta problemas de eliminación, defeca de 1 a 2 veces al día de color marrón y consistencia espesa.
El patrón de eliminación urinaria no se ve alterado, con frecuencia de 5 a 6 veces al día.
Patrón de actividad y ejercicio. (Funcional)
Realiza actividades recreativas aproximadamente de 2 a 3 horas, se observa fuerte, no presenta dificultades motoras y sin necesidad de ayuda para las actividades de autocuidado.
Refiere notar cambios en la función cardiaca “Le palpita mucho el corazón”.
Patrón sueño y descanso. (Funcional)
El patrón sueño y descanso no se ve alterado, refiere dormir 9 hrs diarias y tomar siesta de 2 hrs, no requiere de algún apoyo para dormir ni presenta dificultad para conciliar el sueño.
Patrón cognitivo/perceptivo. (Alterado)
No presenta alteraciones sensoperceptivas a excepción del dolor debido a la enfermedad, refiere aprender escuchando y que no asiste al colegio debido a su enfermedad.
Patrón de auto percepción y concepto de sí mismo. (Funcional)
La paciente refiere ser tranquila, optimista y sociable; se siente aceptada por la sociedad. No presenta desmotivación ni depresión.
Patrón rol/relaciones. (Funcional)
Utiliza el lenguaje adecuado para su edad y su idioma es el español.
La paciente vive con sus abuelos y tías, refiere tener una buena comunicación e interacción con su familia. En relaciones con los compañeros refieres ser interactiva, se relaciona con niños de diferentes edades.
El proveedor principal de su familia es su tía mayor.
Patrón de sexualidad/reproducción. (Funcional)
La paciente refiere tener gusto por el sexo que es, aun no aparecen cambios puberales.
Patrón de afrontamiento y tolerancia al estrés. (Alterado)
Refiere que le produce estrés estar en el hospital, es capaz de tomar decisiones sola y ha tenido deserción escolar y perdida de domicilio.
Patrón de valores y creencias. (Funcional)
La niña profesa la religión cristiana y está consciente de lo que es vuelo y malo en su entorno.
Examen fisico (valoración objetiva)
Aspecto general
La paciente presenta una edad aparente menor de lo normal, tiene una complexión delgada, aliñada, presenta una facción relajada, presenta tez clara, presenta una actitud buena ante su enfermedad.
Su estado de ánimo es indiferente, presenta un estado de conciencia alerta y es colaboradora a la hora de realizarse preguntas. Presenta una posición adoptada libre punto y aparte
PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO (Disfuncional)
La paciente presenta una temperatura corporal de 36.7 °C con un peso de 34 kg y una talla de unos 50 cm siguiente presenta palidez en su piel, presenta además hipo pigmentación su piel tiene una textura lisa y es elástica punto sus uñas son gruesas y resistentes, la forma de su cabeza es redonda y presenta simetría. Su cuero cabelludo es de color café oscuro y una mucosa faríngea integra de color rosa sin lesiones o anomalías presentes. Presentó un paladar rosa y su boca contiene 25 piezas dentarias punto el estado de la piel de su cuello está íntegra
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