Pasos del proceso de Enfermería en Salud Mental

Pasos del proceso de Enfermería en Salud Mental.-

1. Información General

Nombre del paciente, Alergias, Número de cuarto, Dieta, Doctor, Estatura/Peso corporal, Edad, Signos vitales: TPR/BP, Sexo, Nombre y teléfono de familiar u otro responsable, Raza, Lugar de residencia, Lenguaje dominante Diagnóstico (de admisión y presente) Estado civil y Queja principal.

Condiciones de admisión

Fecha Tiempo Acompañado por Vía de admisión (silla de ruedas, ambulatorio, automóvil) Admitido por

II. Factores Predisponentes

A. Influencias genéticas

1. Configuración familiar (uso de genogramas): Familia de origen Familia actual

Dinámica familiar (describa relaciones significativas entre miembros de la familia)

2. Historia médica/psiquiátrica: a. Paciente b. Miembros de la familia

3. Otras influencias genéticas que afectan la adaptación presente. Esto puede incluir los efectos específicos al género, raza, apariencia, como defectos físicos genéticos, o cualquier otro factor relacionado con la genética que afecta la adaptación del paciente que no se ha mencionado en esta declaración.

B. Antecedentes

1. Historia cultural y social: a. Factores ambientales (arreglos de vida familiar, tipo de vecindario, condiciones especiales de trabajo) b. Creencias y prácticas de salud (responsabilidad personal por la salud; prácticas especiales de autocuidado) c. Creencias y prácticas religiosas d. Escolaridad e. Pérdidas significativas/cambios (incluir fechas) f. Amigos/relaciones de amistad g. Historia ocupacional, h. Patrón previo de enfrentamiento al estrés, i. Otros factores de estilo de vida que contribuyen a la adaptación presente

C. Condiciones Existentes

1. Etapa de desarrollo (Erikson):

a. Teórica

b. De comportamiento c. Razonamiento

2. Sistemas de apoyo 3. Seguridad económica 4. Vías de productividad/contribución a. Estado de trabajo actual b. Contribuciones y responsabilidad para otros

III. Eventos de Precipitación

Describa la situación o los eventos que precipitaron esta enfermedad/hospitalización

IV. Percepción del Paciente en Situación de Estrés

Entendimiento o descripción del paciente o miembros de la familia de la situación de estrés/enfermedad y expectativas de hospitalización

V. Respuestas de Adaptación

A. Psicosocial

1. Nivel de ansiedad (subraye los comportamientos que aplican): ligera, moderada, grave, pánico calma, amigable, pasiva, alerta, percibe el ambiente correctamente cooperativo, atención alterada , “tembloroso”, incapaz de concentrarse, hipervigilante, temblores, habla con rapidez, retraimiento, confundido, desorientado, temeroso, hiperventilado, interpretación equivocada del ambiente (alucinaciones o delirios), despersonalización, obsesiones, compulsiones, quejas somáticas, hiperactividad y otros.

2. Ánimo/afecto (subraye los que apliquen): felicidad, tristeza, abatimiento, desesperación, euforia, sensación de sospecha, apatía (poco tono emocional), ira, hostilidad

3. Mecanismos de defensa del Yo (describa cómo los utiliza el paciente):

Proyección, Supresión, Omisión, Desplazamiento, Intelectualización Racionalización, Negación, Represión, Aislamiento, Regresión, Formación de reacción, Separación y Religiosidad

Sublimación Compensación

4. Grado de autoestima (subraye): baja, moderada, alta

Características del paciente que se agradan de sí mismo

Características del paciente que le gustaría cambiar de sí mismo

Evaluación objetiva de autoestima:

Contacto visual, Apariencia general, Higiene personal, Participación en actividades de grupo e interacciones con los demás

5. Etapa y manifestaciones de duelo (subraye uno) negación, enojo, negociación, depresión, aceptación

Describa los comportamientos del paciente que estén relacionados con esta etapa de duelo en respuesta a la pérdida o cambio.

6. Procesos de pensamiento (subraye tantos como apliquen) claro, lógico, fácil de seguir, relevante, confundido, de bloqueo, delirio, rápido fl ujo de pensamientos, lentitud de pensamientos, asociación, de sospecha memoria reciente pérdida intacta memoria remota pérdida intacta otras

7. Patrones de comunicación (subraye tantos como apliquen) claro, coherente, indistinguible, incoherente, neologismos, asociaciones vagas, fuga de ideas, afásico, perseverancia, rumiación, tangencial, locuacidad, lentitud, empobrecimiento del lenguaje, impedimento del lenguaje (describa) otras

8. Patrones de interacción (describa patrones del paciente de interacciones interpersonales con el personal y pares en la unidad, p. ej., manipulador, retraído, aislado, hostil verbal o físicamente, argumentativo, pasivo, asertivo, agresivo, pasivo-agresivo, otros)

9. Orientación en la realidad (comprobación de los que aplican)

Orientado a: tiempo, persona, lugar, situación

10. Ideas de destrucción a sí mismo/los demás Sí No

Si la respuesta es afirmativa, planes considerados, medios disponibles

B. Fisiológicas

1. Manifestaciones psicosomáticas (describa cualquier queja que se pueda relacionar con el estrés)

2. Historia de drogas (fármacos) y evaluación Uso de medicamentos por prescripción:

Nombre prescrito para resultados, Uso de medicamentos OTC:

Nombre dosis utilizados para resultados, Uso de drogas callejeras o alcohol:

Nombre frecuencias últimas vez usado efectos.

3. Evaluaciones físicas pertinentes:

a. Respiraciones: normal, laboriosa, frecuencia, ritmo.

b. Piel: caliente, seca, húmeda, fría, pegajosa, rosa, cianótica, poca turgencia, edematosa

Evidencia de: sarpullido, raspaduras, marcas de pinchazos con agujas, hirsutismo, pérdida de pelo, otras

c. Estado musculoesquelético: debilidad, temblores, Grado de movimiento (describa las limitaciones), Dolor (describa), Deformidades esqueléticas (describa), Coordinación (describa limitaciones)

d. Estado neurológico: Historia de (compruebe todo lo que aplique): ataques (describa método de control) dolores de cabeza (describa localización y frecuencia) hablar vagamente, vértigo, cosquilleo/entumecimiento (describa localización)

e. Cardiovascular: B/P, Pulso, Historia de (compruebe cuando aplique): hipertensión, palpitaciones, soplos cardiacos, dolor en el pecho, se acorta la respiración, dolor en las piernas, flebitis, edema en las piernas/tobillos entumecimiento/cosquilleo en extremidades, venas varicosas

f. Gastrointestinal:

Patrón de dieta usual, Alergias a alimentos, ¿Dentadura? Superior e Inferior

¿Algún problema con la masticación o deglución?, ¿Cambio reciente en el peso corporal? Cualquier problema con:¿indigestión/ardor de estómago? se alivia con, ¿náusea, vómito?, se alivia con, ¿Historia de úlceras?, Patrón de eliminación usual, ¿Estreñimiento?, ¿Diarrea?, Tipo de asistencia proporcionada por cualquier otro problema g. Genitourinario/Reproductivo: Patrón de eliminación usual ¿Orinar de manera intermitente?¿Frecuencia?¿Nicturia?¿Dolor/ardor? ¿Incontinencia? ¿Cualquier lesión en genitales’ ¿Descargas? ¿Olor? ¿Historia de enfermedades de transmisión sexual? Si es afirmativo, por favor explique ¿Cualquier dato sobre sexualidad/actividad sexual? Método anticonceptivo utilizado

Mujeres:

Fecha del último ciclo menstrual

Duración del ciclo

¿Problemas relacionados con la menstruación?, Glándula mamaria: ¿Dolor/sensibilidad?, ¿Hinchazón?, ¿Descargas? ¿Bultos? ¿Hoyuelos?

Práctica de examen de mamas ¿Frecuencia?

Hombres:

¿Descargas por el pene?

¿Problemas prostáticos?

h. Ojos. ¿Anteojos? Lentes de contacto? ¿Hinchazón?¿Descargas? ¿Comezón?¿Vista borrosa? ¿Visión doble?

i. Oídos ¿Dolor?¿Escurrimientos ¿Dificultad para escuchar?¿Ayuda para escuchar? ¿Zumbido?

j. Efectos colaterales de medicamentos:

¿Qué síntomas experimenta el paciente que puede atribuir al uso de medicamentos comunes?

k. Valores de laboratorio alterados y posible explicación l. Patrones de actividad/descanso: Ejercicio (cantidad, tipo, frecuencia) Tiempo para actividades recreativas Patrones de sueño: número de horas por noche ¿Uso de alguna ayuda para dormir? ¿Se despierta durante la noche? ¿Se siente descansado al despertar?

m. Higiene personal/actividades diarias: Patrones de autocuidado: independiente Requiere ayuda con: movilidad higiene ir al baño alimentación vestido otros Descripción personal de higiene y apariencia general

n. Otras evaluaciones físicas pertinentes

Evaluación de las necesidades Espirituales y Religiosas.-

Las siguientes preguntas de reflexión pueden ayudar en la evaluación, y aumentar la conciencia de la espiritualidad en usted mismo y en otros.

Significado y Propósito

Estas preguntas evalúan la capacidad personal para buscar un signifi cado y satisfacción en la vida, manifestar esperanza, y aceptar la ambigüedad y la incertidumbre.

¿Qué le da significado a su vida?

¿Tiene un sentido de propósito en la vida?

¿Sus enfermedades interfieren con los objetivos en su vida?

¿Por qué se quiere sentir bien?

¿Qué tan esperanzado se siente sobre obtener cierto grado de salud?

¿Siente que tiene alguna responsabilidad en conservar su salud?

¿Será capaz de hacer los cambios necesarios en su vida para mantener su salud?

¿Está motivado

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