PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL

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Escuela de Enfermería

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Clínica RENACER

Nombre alumno: Carla Henríquez  

Asignatura: Enfermería en Salud Mental

Lugar de práctica: Clínica RENACER

Docente:Marisol Collinao

Caridad Mulet

                                                                                                                                                    Fecha: 2-1-2015

Índice

Introducción………………………………………………………………………..… Pág. 3

Valoración de Enfermería, antecedentes generales……………………………..….…Pág. 4

Examen físico general ….……………………………………………………………..Pag.5-6

Examen mental …………………………………….………………..……….……… Pág.6-7

Mini mental …………………………………………………………………………....Pag.7-10

Diagnostico multiaxial …………...……………………………………………………Pag.11

Patrones alterados ……………………………………………………………………..Pág.11

Genograma……………………………………………………………………………..Pag.12

Diagnostico de Enfermería…………………………………………………………….Pág.13-16

Fisiopatologia de la depresión………………………………………………………….Pag. 17

Psicofarmacologia……………………………………………………………………Pág. 18-19

Bibliografía……………………………………………………………………………Pag.20

Introducción

El proceso de atención de enfermería es un instrumento fundamental y eficaz para obtener la información necesaria para valorar a usuarios de una manera integral.

A través del proceso de atención de enfermería logramos detectar muchas de las necesidades insatisfechas del usuario y que afectan de forma significativa en su estado de salud.

La satisfacción de las necesidades del usuario es el objetivo de todo profesional de enfermería, y es nuestra misión hacerlo de la manera más eficiente a través de diferentes herramientas como la entrevista, valoración y el proceso de atención de enfermería.

A continuación se presenta caso clínico de una  paciente que ingresa a la clínica RENACER diurna para tratamiento de un cuadro depresivo.

VALORACION DE ENFERMERIA

Antecedentes Personales

Nombre: CH.S.G

Edad: 37 años

Fecha de nacimiento: 1/09/ 1977

Estado Civil: Casada

Nacionalidad: Chilena

Escolaridad: Estudios de nivel superior incompletos

Fecha de Ingreso: 18/11/2014

Procedencia : Puente Alto

Anamnesis Próxima:

Paciente ingresa  al clínica renacer diurna el 18 de noviembre del 2014, derivada desde clínica  psicomedica para estabilización de estado afectivo y remisión de episodio depresivo.

Actualemente se siente de mejor animo,con mas seguridad en ella  y con toda la intención de retomar sus estudios superiores y trabajar durante los fin de semana de cajera, porque refiere que necesita tener una independecia económica,ya que no recibe ayuda de su marido y que es su madre la que la ayuda económicamente.

Anamnesis remota:

Paciente  presenta cuadro depresivo desde el año 2013 por problemas conyugales de multiples infidelidades de parte de el, de 15  años de casados,parte de esta unión nacen tres hijos de 18,13 y 7 años.

Durante este año tras presentar su marido el interés de iniciar los tramites  legales  de separación se  acentua el  cuadro depresivo con intento suicida con sobre ingesta de clonacepan y propinándose multiples cortes en la rodilla y encontrándose imposibilitada de seguir cursando su carrera técnico superior de enfermería que mantiene congelada  hasta el dia de hoy.

Sus padres en especial su madre ha sido su gran apoyo durante su vida ,es ella la que ayuda a cuidar a sus hijas y mantiene una cercanía muy especial  con su hermano mayor que han sido un apoyo fundamental.

• Antecedentes mórbidos: No posee antecedentes mórbidos
• Antecedentes Médicos o Quirúrgicos:

Apendicitis,cesarías,fijación de columna

• Antecedentes Familiares:

Su madre  (Diabetes mellitis tipo II e Hipertensión arterial)

• Alergias: No posee alergias
• Medicamentos de uso habitual previo a su ingreso:

Fluoxetina 20 mg, Clonacepan 0,5 mg noche

• Estilos de Vida (Tabaco, OH, Drogas, dieta):

Tabaco (+),  drogas (-),  OH (+) ocasional

Tratamiento Médico Actual

• Clonacepam 2 mg ¼ -¼-1
• Fluoxetina 20 mg. 2-1-0
• Ciruelax 2 cucharadas  en la noche

Examen Físico General

• Estado de Conciencia: consciente, lúcida orientada en tiempo, espacio.

• Actitud: Abierta, muy cooperadora.

• Posición del sujeto: Sentada.

• Facies: relajada sin gesticulación de dolor o desagrado.

• Aspecto general: Estado normal, con buena higiene.

• Marcha: Bípeda .

• Movimientos Corporales: Normales .

• Piel: Hidratada, indemne, de aspecto rosado, tibia,  buena higiene.

• Pelo: Normal, peinada con buena higiene y distribución normal.

• PA    : 120/80 mmHg
• FC    : 70  rpm

•  Cabeza: Normocráneo, simétrico. Cuello: Simétrico, móvil,  sin presencia de ingurgitación de yugular, piel indemne e hidratada.

-Cara: Se observa rostro simétrico, sin presencia de cicatrices, ni lesiones, piel  hidratada, tibia a la    palpación.

• Ojos: Simétricos, conjuntivas hidratadas y rosadas, sin presencia de secreciones, ni signos de infección, pupilas isocóricas.
• Oídos: Simétricos, buena higiene, no se observan secreciones. Audición normal.
• Nariz: tabique nasal alineado, permeable, mucosas hidratadas. No presenta lesiones.
• Boca: Simétrica,  limpios. Mucosa bucal  hidratada y húmeda.
• Mamas : no observable

• Tórax: no observable
• Abdomen: no observable
• EESS: Ambas extremidades simétricas, móviles, con amplitud de movimiento, piel hidratada y tibia al tacto.  
• EEII: Simétricas, móviles, presenta amplitud de movimiento,  tibias al tacto, textura suave, piel hidratada y blanca, sin presencia de lesiones.
• Genitales : no observable

Examen Mental

Apariencia/Conducta: Su vestimenta va a acorde con la edad (polera, pantalón), con buena higiene, preocupada de su arreglo personal.

Actitud: Desde un principio muy cooperadora y empática con sus compañeros y al entablar algún dialogo muy conversadora.

Psicomotricidad: Movimientos de gesticulación normales al conversar.

 Ánimo: Se le pregunta si se ha sentido mejor  la paciente refiere desde que estoy aquí me he sentido mucho mejor, con más motivación para realizar más cosas¨

Afecto: Se encuentra con adecuada  expresión emocional, muy de piel con sus compañeros y con todos los profesionales

Pensamiento: La velocidad del habla se encuentra levemente alterada (bradipsiquia). Es coherente al hablar, se involucra con otros compañeros.

Alteraciones Sensoperceptuales: Orientada  en tiempo y espacio. No presenta alteraciones visuales, olfatorias ni auditivas.

Cognición: No presenta deterioro cognitivo,  Se encuentra lúcida. Se encuentra orientada en tiempo y espacio. Se le pregunta que día es hoy y dónde estamos (era día viernes), la paciente refiere “Es viernes, estamos en enero  de 2015”.

Planes de Suicidio: Se le pregunta a la paciente directamente si ha intentado suicidarse y la paciente refiere “si, lo intente”.  

Confiabilidad de Datos: Se le realiza una pregunta ¿tienes hermanos?, la paciente refiere “si, tengo dos hermanos”.

Reacción del entrevistador: Una persona muy agradable para entablar un dialogo, logrando abarcar varios aspectos de su vida en poco tiempo gracias a su cooperación .

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