Patología Forense Y Neurología Asociada

I. INTRODUCCIÓN:

En los países desarrollados los traumatismos constituyen la principal causa de muerte en

menores de 40 años, los traumatismos craneoencefálicos (TCE) son responsables de la mitad de

estas muertes. Sus causas más frecuentes son: accidentes de tráfico, caídas, agresiones, accidentes

de trabajo, domésticos y deportivos.

En EE.UU. cada año se producen unas 52.000 muertes por TCE (18 por 100.000 habitantes).

Entre los traumatizados craneales que no fallecen, se producen 100.000 casos que quedan

con secuelas permanentes, de ellos 5.000 con epilepsia postraumática y 2.000 en estado vegetativo

persistente (EVP) [1 y 2]. En los países industrializados la incidencia es similar.

Los TCE plantean numerosos y complejos problemas médico-legales. Puede ser extraordinariamente

difícil ante una herida en el cuero cabelludo o una fractura craneal determinar si se produjo

por una caída accidental o una agresión con un objeto contundente; de igual forma, ante una

hemorragia subaracnoidea o intraparenquimatosa, establecer si la causa fue una enfermedad o un

traumatismo. Con independencia de los antecedentes del sujeto y las circunstancias que condujeron

a la muerte, el detenido análisis de las características de las lesiones es imprescindible para la

adecuada solución de estos casos. Pese a las dificultades, la cabeza es una de las partes del cuerpo

en la que, por las lesiones externas y sobre todo por las internas, mejor se puede deducir el mecanismo

de producción de las lesiones.

II. CLASIFICACIÓN:

Aunque se han propuesto muchas clasificaciones de los TCE no hay ninguna universalmente

aceptada. Para clasificarlos se atiende a una serie de criterios que combinan las causas, mecanismos

y consecuencias, tanto estructurales como funcionales. Una división básica es distinguir los traumatismos

contusos de los penetrantes, incluidas las heridas por arma de fuego, una causa principal

de TCE en algunos países. Similar distinción se realiza entre TCE abiertos y cerrados.

II. 1. Una clasificación útil de los TCE es la que incide en un factor fundamental del mecanismo de

producción, como es la existencia o no de impacto sobre la cabeza, es la siguiente [3]:

o LESIONES POR IMPACTO.

Las lesiones resultan del contacto de la cabeza con un objeto.

• Lesiones de partes blandas (erosiones, heridas, etc.)

• Fracturas craneales

• Contusiones cerebrales

• Hematomas epidurales (HED)

• Hemorragias intraparenquimatosas

o LESIONES POR ACELERACIÓN/DESACELERACIÓN. (Sin contacto de la cabeza con

un objeto).

La cabeza se ve sometida a un movimiento brusco por una fuerza que ha sido aplicada sobre

el tronco o cuello, como cuando el tronco choca con algo y la cabeza se lanza hacia delante.

• Lesión axonal difusa (LAD)

• Hematomas subdurales (HSD)

• Hemorragia subaracnoidea (HSA)

• Contusiones por deslizamiento (Gliding contusions).

Aunque en la mayoría de los casos estas últimas lesiones se producen por un impacto sobre

la cabeza, no es imprescindible la existencia del mismo para su producción.

Tipos de aceleración:

El centro de gravedad de la cabeza está situado a nivel de la glándula pineal. Según el desplazamiento

de la cabeza en relación con su centro de gravedad el movimiento de aceleración o

desaceleración en los traumatismos puede ser lineal, rotatoria o angular.

La aceleración lineal se produce cuando el centro de gravedad se desplaza en línea recta.

El ejemplo más típico es el de una persona que viaja en un automóvil a 50 km/h con respaldo alto

y la cabeza apoyada sobre el mismo; si el vehículo sufre un alcance posterior por otro que circula a

90 km/h, la cabeza sufrirá una aceleración lineal. En general este tipo de aceleración pura es poco

frecuente, porque la unión cráneo-cervical dificulta este movimiento, no suele producir conmoción

y, en función de la existencia o no de impacto, puede producir contusiones, hematomas subdurales,

etc.

La aceleración rotatoria pura en la práctica es imposible, pues requeriría que la cabeza girara

sobre un eje que pasa por su centro de gravedad, ello supondría que todo el cuerpo volteara

sobre la cabeza. Puede producirse más fácilmente si la cabeza rota en el plano horizontal, es decir

sobre un eje vertical que pase a través de la pineal.

La aceleración angular es la más frecuente y es una combinación de las dos anteriores. El

ejemplo más típico es el de un sujeto que estando de pie cae hacia atrás y se golpea contra el suelo.

Los traumatismos sufridos por este mecanismo se producen generalmente en los planos frontal y

sagital y representan los movimientos más lesivos para el encéfalo. Cuando el movimiento es en el

plano frontal, impactos laterales en la cabeza, se produce más daño que si el movimiento es anteroposterior.

Por este mecanismo se producen la mayoría de los hematomas subdurales y lesiones

axonales difusas.

II. 2. Otras clasificaciones de los TCE se basan en el momento en que se producen las lesiones; si

éstas son inmediatas, tras el traumatismo, o aparecen tardíamente.

 LESIONES PRIMARIAS, INMEDIATAS

o Contusiones cerebrales

o Laceraciones cerebrales

o Lesión axonal difusa (LAD)

 LESIONES SECUNDARIAS

o Hemorragias intracraneales

• Hematoma epidural

• Hematoma subdural

• Hemorragia subaracnoidea

• Hemorragia intraparenquimatosa

• Hemorragia intraventricular

o Edema cerebral e Hiperemia cerebral postraumática (Congestive brain swelling)

II. 3. Una última clasificación atiende al carácter focal (contusiones, laceraciones, etc.) o difuso (lesión

axonal difusa,) de las lesiones, el edema cerebral puede ser focal o difuso [4].

III. CLÍNICA GENERAL DE LOS TCE:

El conocimiento de las manifestaciones clínicas que precedieron a la muerte es necesario

para un correcto estudio médico-legal del caso, en ocasiones lo más importante es establecer la

correlación clínico-patológica, especialmente las actividades que pudo llevar a cabo el sujeto tras el

trauma.

La pérdida de conciencia es habitual en los traumatismos por aceleración/desaceleración de

cierta intensidad. Sin embargo, cuando se produce un impacto sobre la cabeza, estando en reposo

y no sufre importante aceleración tras el mismo, lo que puede ocurrir en lesiones penetrantes (heridas

por proyectiles de baja velocidad) y fracturas hundimiento, sorprendentemente la conciencia

puede conservarse inicialmente aun existiendo un gran daño focal (fractura hundimiento y laceración

cerebral). En estos casos, sólo hay algunos signos focales como hemianopsia y otros sensitivos de la

corteza de los lóbulos parietales y occipitales. Si estas lesiones recaen en lóbulos frontales (o zonas

mudas del hemisferio no dominante) el sujeto puede permanecer algún tiempo asintomático, en

tanto no se produzca lesión cerebral difusa o daño en el tronco cerebral [5]. Tenemos experiencia

de una persona que tras recibir un disparo en la cabeza, por el que murió minutos después, pudo

realizar una llamada telefónica relatando lo sucedido después de recibir el disparo.

Los hematomas epidurales, subdurales, edema cerebral e hiperemia cerebral postraumática

(congestive brain swelling) pueden cursar clínicamente con intervalos lúcidos. Es decir, que la

conservación de la conciencia tras el traumatismo o su recuperación por un tiempo, en las horas o

minutos que siguen al trauma, no es infrecuente en casos fatales [6].

La amnesia postraumática anterógrada, también llamada, amnesia postraumática o confusión

postraumática, también es un marcador de daño cerebral difuso Es un estado en el que el sujeto

muestra un nivel de conciencia aparentemente normal, pero que no disfruta de una memoria

continua de los acontecimientos actuales. El sujeto tiene desorientación temporo-espacial y posteriormente

no recordará los hechos vividos en esta situación. Esta amnesia puede ser evaluada

retrospectivamente en el sujeto vivo mucho tiempo después del accidente. Se le pregunta cuando

se dio cuenta por primera vez de donde estaba después del accidente.

La amnesia postraumática retrógrada la experimentan casi todas las víctimas de traumatismos

que se acompañan de pérdida de conciencia, desde ligeras conmociones hasta las graves y prolongadas.

La amnesia comprende el momento real de la lesión y los hechos inmediatamente anteriores

al traumatismo y su duración depende de la gravedad de la lesión.

La duración del Coma y la puntuación en la Escala para el Coma de Glasgow son los elementos

más utilizados para clasificar clínicamente la gravedad de un TCE. Todo coma de duración

superior a 6 horas o puntuación de 8 o menos en la Escala de Glasgow, después de la reanimación,

indica la existencia de un TCE grave. La puntuación 13-15 y duración de la inconsciencia menor a

15 minutos es expresiva de TCE leve y de 9-12 e inconsciencia superior a 15 minutos se corresponde

con TCE moderado.

La Escala

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