Peritonitis

Apendicitis aguda historia clìnica y fisiopatologia de la enfermedad

By vmontenegro13 | Studymode.com

Apendicitis Aguda- Historia clínica

Datos de Filiación

Nombre y Apellido: Edgar Cáceres

Sexo: masculino

Edad: 25 Años

Familiar responsable: Silvia de Cáceres(madre)

Fecha de Int.: 27/01/2005

Motivo de Consulta

Dolor en fosa ilíaca derecha.

Antecedentes de la Enfermedad Actual

Datos aportados por el paciente merecen fe.

Paciente relata que hace aproximadamente 12 horas comenzó con una molestia en epigastrio que se fue acrecentando hasta hacerse claramente dolorosa, de tipo cólico que duró 1 hora para luego localizarse en fosa ilíaca derecha haciéndose de tipo punzante, y se mantenía permanente y notorio. No se acompañó de nauseas, vómitos ni diarrea. Presenta además fiebre objetivada por el paciente de aproximadamente 38°C. Tenía malestar general, hiporexia, su defecación era seca y su orina amarilla.

El paciente relata haber tomado AAS con lo cual no cedió el dolor.

Hace cinco días atrás el paciente relata haber tenido episodios similares en FID pero menos intensos que cedían con la realización de reposo.

Antecedentes Personales

Parto: Normal.

Crecimiento y desarrollo: Normal.

Enfermedad de la infancia: Parotiditis y varicela.

Traumatismos: En MSD

Quirúrgicos: No refiere

Tóxicos: No fuma ni utiliza ningún tipo de drogas.

Desarrollo somato morfológico: Acorde con la edad.

Desarrollo psicointelectual: Acorde con la edad.

Antecedentes Familiares

Madre vive, 55 años, cardiópata

Padre muerto a los 40 años por accidente de tránsito

Hermanos, 3 sanos

No tiene hijos

Anamnesis Sistémica

Aparatocirculatorio: Sin particularidades.

Aparato respiratorio: Sin particularidades.

Aparato urinario: Sin particularidades.

Función psicointelectual: Sin particularidades.

Examen Físico

Temperatura: 38º5C

Talla: 166 cm

Peso: 68 Kg.

Nutrición: Normal.

Hidratación: Buena.

Conciencia: Vigil.

Decúbito: Activo electivo.

Piel y faneras

Piel y mucosas de observan normales con temperatura de los miembros levemente disminuida. El paciente presenta hiperhidrosis palmar.

El turgor y la elasticidad están conservadas.

TCS y ganglios

No se palpan adenomegalias, ni edemas.

Cabeza

Normocéfalo.

Motilidad ocular conservada, pupilas reactivas y esclerótica normal.

Facie descompuesta.

Dentadura en buen estado.

Conjuntiva y mucosas húmedas.

Cuello

No se palpan ganglios.

Glándula tiroides normal.

Tórax

Simétrico.

No se observan deformidades óseas.

Respiratorio

Frecuencia respiratoria: 18/minuto. Regular del tipo costo abdominal.

Palpación: Expansión de bases y vértices conservados.

Vibraciones vocales: Positivas.

Percusión: Sonoridad pulmonar. Excursión de bases normal (4 cm).

Auscultación: Murmullo vesicular y respiración brónquica normales.

No se auscultan ruidos respiratorios agregados.

Cardiovascular

PA: 110/70mmhg.

FC: 90/minuto.

Pulsos: palpables, simétricos todos.

Auscultación: R1, R2, normofonéticos en 4 focos.

Abdomen

Simétrico sin deformidades ni cicatrices.

Presenta reacción de defensa, dolor y signo de irritación peritoneal, Blumberg (+) positivo; punto de McBurney(+).

Génito urinario

Puño percusióndudosamente positivo del lado derecho.

Puntos renoureterales positivos del lado derecho.

Osteoarticular

No deformidades, no dolores articulares.

Neurológico

Paciente orientado en tiempo y espacio.

Pares craneales sin particularidades.

Motilidad tono y trofismo conservado.

Fuerza muscular conservada, al igual que la sensibilidad profunda y superficial.

Taxia y Praxia sin particularidades.

Diagnóstico presuntivo

Apendicitis Aguda

Plan de trabajo:

Hemograma

Orina simple

Radiografía de Tórax

ECG

Análisis de Sangre

Hemograma

Glóbulos rojos…………………………………………………………….…. 4.750.000/mm3

Hematocrito………………………………………………………………….………….37,0%

Hemoglobina……………………………………………………………….…………..14,0%

Glóbulos blancos………………………………………………………….……..11.800/mm3

Fórmula Leucocitaria: Relativa

Neutrófilos…………………………………………………………………………………..76%

Linfocitos……………………………………………………………………………………35%

Eosinófilos…………………………………………………………………………….……02%

Monocitos…………………………………………………………………………………...00%

Basófilos…………………………………………………………………………………….00%

Metamielocitos……………………………………………………………………………...00%

Linfocitos Reactivo:…………………………………………………………………….…..00%

Eritrosedimentación

1ahora…………………………………………….….15 mm

2ahora………………………………………………..00 mm

Análisis de Orina

Aspecto………………………………………………………………………………..…Turbio

Color……………………………………………………………………………………Amarillo

Densidad………………………………………………………………………………….1.000

Reacción…………………………………………………………………………..ácida; pH: 5

Nitritos…………………………………………………………………………………………(-)

Albúmina……………………………………………………………………………………...(-)

Glucosa……………………………………………………………………………………….(-)

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