Peritonitis

ÍNDICE DE CONTENIDO

Marco teórico 2

Planteamiento del problema 9

Justificación 10

Hipótesis 11

Objetivos 12

Metodología 13

Cronograma de actividades 14

Bibliografía 15

Anexos 17

Conclusiones 20

MARCO TEÓRICO

La Insuficiencia Renal Crónica de acuerdo a cifras publicadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) a nivel mundial ocupa en mortalidad en 12vo lugar y en mortalidad el 14vo. En México en el 2005 ocupó el 10mo lugar y el 11vo respectivamente. (1)

La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) se define como la pérdida progresiva, permanente e irreversible de la tasa de filtración glomerular a lo largo de un tiempo variable a veces incluso de años, expresada por una reducción del aclaramiento de creatinina. (2)

También se puede definir como la presencia de daño renal persistente durante 3 meses, secundario a la reducción lenta, progresiva e irreversible del número de nefronas con el consecuente síndrome clínico derivado de la incapacidad renal para llevar a cabo funciones depurativas, excretoras, reguladoras y endocrinometabólicas. (3)

La IRC es catalogada como una enfermedad emergente por el número creciente de casos, el rezago en la atención, los elevados costos, la alta mortalidad y los recursos limitados, que requiere una razonada aplicación financiera. En los países en vías de desarrollo el cálculo es de 150 pacientes por millón de habitantes para las terapias de remplazo. (4) Los resultados satisfactorios obtenidos en México al inicio de los ochenta con la diálisis peritoneal continua ambulatoria y la maquina cicladora, llevaron a la aplicación masiva de programa de diálisis peritoneal por profesionales inexpertos, promovida por las compañías fabricantes de líquido para diálisis peritoneal. De tal forma que a principios de la década de los noventa pese a la existencia de complicaciones, 95% de los pacientes con IRC recibía una u otra forma de diálisis peritoneal. Fueron múltiples los motivos de falla; en 1993 se publicó que la mortalidad anual era superior a 60%, fundamentalmente por peritonitis, cuando en los centros especializados no llegaba a 20%. Así mismo, las fallas incrementan los costos por hospitalización prolongada, reintervenciones quirúrgicas y empleo de antibióticos, entre otros motivos. (3)

Esta patología afecta sobre todo a pacientes ancianos, con un notable aumento de la incidencia a medida que aumenta la edad, siendo 10 veces más frecuente en el grupo de edad de 65-75 que en pacientes más jóvenes.

La IRC se clasifica en base a la filtración glomerular (Anexo 1); cuando el paciente con IRC evolutiva y su filtración glomerular ha descendido hasta llegar a cifras de 15 ml/min/1.73m2, llega el momento de iniciar tratamiento de sustitución renal; los cuales pueden ser: Trasplante Renal, Diálisis Peritoneal (DP) y hemodiálisis. (5)

La Diálisis Peritoneal se emplea como técnica de substitución de la función renal entre un 15-50% de los pacientes con Insuficiencia Renal Terminal (IRT). La diálisis peritoneal implica el transporte de agua y solutos a través de una membrana, que en este caso es el peritoneo, que separa dos compartimentos que tienen líquido, uno el de la sangre de los capilares peritoneales, que en la IRT contiene cantidades excesivas de urea, creatinina, potasio y el líquido de diálisis en la cavidad peritoneal, que típicamente contiene sodio, coro, lactato y que resulta hiperosmolar por la alta concentración de glucosa. (Anexo 2)

La técnica consiste en instalar soluciones de diálisis de un aproximado de 1 a 3 litros en la cavidad peritoneal, a través de un catéter de diálisis que la mayoría de veces es de tenckhoff, dicho liquido permanece en la cavidad de 4 hasta 6 horas dependiendo de la modalidad en la que se encuentre el paciente (Anexo 3), así mismo se cuenta con diferentes concentraciones de las soluciones, y se usan de acuerdo al efecto que se quiere obtener. Las hay al 1.5% para depurar, y al 2.5% y 4.25% para ultrafiltrar. (6)

Existen dos tipos de diálisis peritoneales:

• Diálisis peritoneal continúa ambulatoria (DPCA). Es una prescripción de DP que combina un régimen continuo, ambulatorio, una técnica de flujo intermitente y un método manual.

• Diálisis peritoneal automática (DPA). Es una prescripción genérica de DP que lo único que implica es que se utiliza una máquina –cicladora- para hacer recambios peritoneales. (7)

Como en todo procedimiento y tratamiento existen complicaciones, las cuales se clasifican en:

Mecánicas: hernia abdominal, dolor abdominal, edema de extremidades, problemas respiratorios, constipación, incremento de insuficiencia venosa.

Metabólicas: obesidad, hiperlipidemias, perdida de aminoácidos y proteínas, pérdida del apetito.

Peritoneales: infecciones de la salida del catéter, infección del túnel, peritonitis. (8)

La peritonitis es una inflamación de la membrana peritoneal causada casi siempre por una infección, generalmente por bacterias, y sigue siendo la complicación más importante derivada de la propia técnica dialítica. La importancia radica en los problemas que causa; la morbilidad puede ser severa y los pacientes muy afectados necesitan ser hospitalizados. Hay un mayor riesgo de muerte en aquellos pacientes con episodios frecuentes y peritonitis severas cuya evolución es tórpida y en especial causada por bacterias Gramm negativas. La membrana peritoneal puede quedar alterada tras peritonitis agresivas y persistentes; en todos los casos aumentan las pérdidas de peritoneales de proteínas, durante el episodio agudo cae la ultrafiltración. En algunos episodios de peritonitis, la retina del catéter es necesaria para la curación. El fallo de la técnica dialítica y su paso a Hemodiálisis ocurre en la quinta parte de estas infecciones peritoneales. (9)

En 1923 se realizó la primera diálisis peritoneal, sin embargo solo en forma experimental y no fue sino hasta 1962 cuando la diálisis se utilizó en pacientes con Insuficiencia Renal Aguda, que no se encontraban estables hemodinámicamente para recibir hemodiálisis o bien porque no se contaba con los recursos suficientes para esta. Posteriormente se inició en pacientes con Insuficiencia Renal Crónica. Dicho procedimiento se realizaba de forma intermitente, se requería de repetidas punciones del abdomen cada vez que se le daba el tratamiento al paciente; generalmente una vez a la semana, cada hora de forma prolongada; lo que aumentaba la incidencia de infecciones. Para 1968 fue introducido el catéter de Tenckhoff (anexo 4), que se colocaba de forma permanente con lo cual se redujeron las infecciones.

En 1976 se establece la modalidad de diálisis ambulatoria continua y para 1980 se crea la diálisis automatizada, ambos procedimientos realizados por familiares del paciente y en su domicilio, con lo que se cree aumenta la incidencia de infección.

Desde la fecha en que se utilizó la cavidad peritoneal para diálisis como terapia de remplazo renal se comprobó que la frecuencia de infecciones era elevada, aproximadamente de 5.2 - 7.5 episodios por paciente cada año. Sin embargo después de modificar la técnica y el uso de materiales apropiados la incidencia de peritonitis mejoró espectacularmente, de 1 episodio cada 2 – 6 meses por paciente al utilizar frasco de cristal, y 1 episodio cada 24 – 36 meses por paciente al utilizar una doble bolsa integradora haciendo lavados antes de cada infusión. (10)

Los factores de riesgo de la presencia de peritonitis están relacionados con sistemas de conexión, infección de túnel y orificio de la salida del catéter y hasta con el estado de ánimo de los pacientes y el clima. (5)

Para el diagnostico debe haber un líquido peritoneal turbio, una cuenta de 100 leucocitos por microlitro y siendo estos más del 50% de polimorfonucleares. El contaje puede ser bajo cuando se hace de un líquido sin apariencia peritoneal o muy poco tiempo; por lo que es recomendable que el líquido haya tenido permanencia de 2 horas o más. Clínicamente hay dolor abdominal con rebote, y puede haber nauseas, vómitos, diarrea y fiebre.

De acuerdo con la presentación clínica se clasifica en:

Recurrente; es un episodio que se presenta dentro de la cuatro semanas de finalización de la terapia antes de un episodio pero con un microrganismo diferente.

Recaída; es un episodio de las 4 semanas de finalización de tratamiento de un episodio previo con el mismo microorganismo.

Refractario; cuando los cultivos no se encuentran limpios a pesar de antibioticoterapia adecuada, con relación al catéter puede ser contaminante a infección del túnel o del orificio de salida con el mismo microorganismo.

Una vez que se ha evaluado al paciente, tras enviar muestras para cultivar el líquido peritoneal y el diagnóstico de sospecha de una peritonitis bacteriana, se comienza de manera empírica el tratamiento con antibióticos del mayor espectro posible contra Gramm positivos y Gramm negativos. (9)

Entre los microorganismos que con mayor frecuencia se aíslan se encuentran: Gramm positivos, sobre todo los coagulasa negativos siguen siendo los más frecuentes, cerca del 80% son Staphylococus epidermis y Staphylococus aureus, otros como los estreptococos y los enterococos en menor proporción. La evolución de los Gramm negativos es peor que las peritonitis por Gramm positivos, respecto a la resolución de la peritonitis, necesidad de hospitalización, abandono de diálisis peritoneal y mayor mortalidad.

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