PIE DIABÉTICO

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Puntos Claves:

Los datos relacionados con la epidemiología del

pie diabético en Latinoamérica (L.A.) son escasos

y diversos, no obstante la complicación es causa

frecuente de internamiento y origina un alto nivel de

ocupación de las camas hospitalarias.

Las úlceras y amputaciones son un gran problema de

salud que generan un alto costo social y económico

al paciente, sus familiares y a los Sistemas de Salud.

En L.A. conociendo la problemática que el pie diabético

representa, los sistemas de salud deberán

crear programas de amplia cobertura de masas que

tiendan a reforzar los aspectos de la prevención, el

acceso y elevación de la calidad de la atención médica,

particularmente la especializada e integrada en

equipos multidisciplinarios, con el objetivo de prevenir,

identificar y tratar oportunamente los problemas

y las complicaciones del pie diabético.

En todos los países de la región no existe registro

certero sobre los datos de amputaciones, discapacidad

y días laborables perdidos por causa del pie

diabético, ni existen estudios de costo. En los países

que reportan el dato (Argentina, Barbados, Brasil,

Cuba y Chile) el rango de amputaciones del pie oscila

entre el 45 al 75%, encontrándose hasta un 10% de

pacientes con Pie en riesgo en la población atendida

en el primer nivel de atención.

Todo paciente diabético deberá recibir un completo

examen de los pies al menos una (1) vez al año, para

pesquisar polineuropatía diabética (PND) y enfermedad

arterial periférica (EAP)

La PND es la principal causa de problemas en los

pies de los diabéticos, particularmente si se asocia

con deformaciones óseas complicadas con isquemia

e infección.

Los apósitos no son la solución del problema de las

úlceras por sí solos, sino medidas coadyuvantes

junto al desbridamiento y la descarga.

Las úlceras que se mantienen en el tiempo sin resol-

Consensos ALAD

Guías ALAD de Pie Diabético

Coordinación Editorial: José A. Mesa Pérez (México), Graciela Vitarella (Uruguay), Juan Rosas Guzmán

(México).

Comité Editorial: Hermelinda Pedrosa (Brasil); Nina Rojas (Chile) José Daniel Braver (Argentina), Ricardo

Antonucci (Argentina).

Participantes: Jaime Bruges (Colombia), Gustavo Márquez (Colombia), Geísa Macedo (Brasil), Fernando Ramos

(México), Kattyuska Valero (Venezuela), Marta Calvagno (Argentina), Nuri Schinca (Uruguay), Roxana Gayoso

(Chile), Yamile Jubiz (Colombia), Yoleida Rivas (Venezuela).

verse deben ser evaluadas por un médico especialista

competente, particularmente un cirujano vascular

dada la alta probabilidad de beneficiarse con una

revascularización.

Las cirugías profilácticas han aumentado sustancialmente,

sin embargo no hay estudios prospectivos a

largo plazo que avalen estas intervenciones a pesar

de que las prominencias óseas pueden aliviarse por

medio del alargamiento del tendón y que el Pie de

Charcot puede tener solución quirúrgica después de

la fase de coalescencia.

Las amputaciones deben considerarse como una

forma de tratamiento, manteniendo siempre en mente

la rehabilitación.

Las intervenciones quirúrgicas no vasculares se pueden

realizar bajo los siguientes criterios: A) ELECTIVA:

Buscan alivio del dolor B) PROFILÁCTICA: Evitan

o reducen el riesgo de ulceración C) CURATIVA:

Aceleran el proceso de curación de la úlcera D)

EMERGENTE: Para lograr el control de la infección

que pone en riesgo la extremidad.

Se debe estratificar y clasificar adecuadamente el

riesgo del pie para realizar correctamente la referencia

y contrareferencia.

El abordaje del pie diabético en el nivel primario

deberá enfocarse bajo el criterio de trabajo en equipo

multidisciplinario, y estos estarán conformados

por Médicos, Enfermeras, Educadores, Podólogos,

y otro personal vinculado al problema con entrenamiento

especializado. En el nivel secundario y

terciario la integración de estos equipos incluirá a

Diabetólogos, Endocrinólogos, Internistas, Cirujano

Vascular, Traumatólogo, Enfermeras, Podólogos,

Fisiatras, Técnicos en órtesis y Fisioterapeutas, que

deben trabajar mancomunadamente para identificar

los factores de riesgo en torno al pie, su diagnóstico

temprano, tratamiento adecuado y rehabilitación

oportuna.

La Educación del paciente y la familia es fundamental,

como así también su vinculación al equipo profeVOL.

XVIII - Nº 2 - Año 2010

74 Guías ALAD de Pie Diabético

sional que los orienta. Esto es crucial para disminuir

los gravísimos problemas sociales y económicos que

este problema genera.

El examen y cuidado periódico de las personas con

diabetes deberá ser incluido dentro de los requisitos

de evaluación obligatoria en la confección de la historia

clínica al igual que la toma y evaluación de la

tensión arterial y la glucemia.

Introducción

En L.A los estudios sobre prevalencia, incidencia,

discapacidad, días laborales perdidos y costos por

hospitalización a causa del pie diabético y sus complicaciones

son escasos y diversos. En los estudios

nacionales reportados por Argentina, Barbados, Brasil

y Cuba, el rango de amputaciones del pie secundario a

la Diabetes Mellitus (DM) oscila entre el 45 y el 75% de

todas las causas de amputaciones.1-5

Las úlceras y amputaciones constituyen un gran

problema de salud que genera un alto costo para el

paciente, sus familiares y los sistemas de salud pública

que se ven obligados a destinar en subsidios y

atención médica recursos importantes que pudieran

destinarse a programas sociales, de investigación o

desarrollo tecnológico.6-8

Partiendo de esta problemática en la región, los responsables

del diseño de las políticas públicas en los sistemas

de salud, deberán impulsar programas de amplia

cobertura tendientes a enfatizar la prevención de casos

mediante el reforzamiento de la educación, mayor acceso

a los servicios de salud, elevación de la calidad de la

atención médica e integración de equipos multidisciplinarios

abocados a prevenir, identificar y tratar los factores

de riesgo alrededor de pie del diabético así como diagnosticar

y tratar oportunamente las complicaciones.

Una comprensión acabada de la etiopatogenia de la

ulceración del pie es fundamental para lograr la reducción

de la incidencia, morbilidad y mortalidad de este

problema.

La vía causal que lleva a la ulceración y amputación

del pie incluye varios componentes que actúan en

conjunto con la polineuropatía diabética (PND) la cual

puede afectar hasta el 50% de los individuos con DM

mayores de 60 años9-10. La neuropatía sensitiva se

comporta como el desencadenante de las lesiones a

través de un traumatismo externo indoloro debido a la

falta de las sensaciones protectoras. (Ej: bolsa de agua

caliente, caminar descalzo, calzado inadecuado, entre

otros factores).

La neuropatía motora producirá el denominado traumatismo

interno, responsable de la hiperpresión plantar

que se evidencia a través de la hiperqueratosis. A

su vez hay deformaciones en el dorso del pie (dedos

en garra o martillo) que por contacto con un calzado

inapropiado conducirá o no a lesiones.

Por último en la etiopatogenia del pie juega un rol

importante la neuropatía autonómica condicionando

una piel fina seca, atrófica y con fisuras, que facilita el

ingreso de gérmenes y con ello la infección, que agrava

el pronóstico.

La presencia de infección e isquemia condicionan una

emergencia médica.

El 25% de los pacientes con DM desarrollarán una

úlcera en el pie durante su vida. Un examen anual del

pie es mandatorio para la identificación temprana y

oportuna del riesgo. La recurrencia de la ulceración es

de alrededor de un 60% en aquellos pacientes que han

presentado una úlcera previa y es mas común en los

pacientes con severas complicaciones. Los factores de

riesgo se muestran en la tabla Nº 1 8-12.

Tabla 1. Factores de riesgo de ulceración en el pie

diabético

Historia de úlcera previa y/o amputaciones.

Duración de diabetes mayor de 10 años.

Mal control metabólico (Hemoglobina A1c > 7.0%).

Sexo masculino.

Polineuropatía diabética (especialmente aquellos

con deformidades neuropáticas y limitación de

movilidad articular).

Enfermedad arterial periférica (la claudicación

puede estar ausente en 1 de 4 pacientes).

Retinopatía, nefropatía.

Insuficiente educación diabetológica.

Condiciones sociales de deprivación: vivir solo.

Dificultad con el acceso al sistema de salud.

Fumadores.

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