Pie Diabetico.

El Pie Diabético

El pie diabético, según el Consenso Internacional sobre Pie Diabético es una infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundos relacionados con alteraciones neurológicas y distintos grados de enfermedad vascular periférica en las extremidades inferiores que afecta a pacientes con Diabetes Mellitus tipo I o II

El pié diabético es una alteración clínica de base etiopatogenica neuropatíca e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie

Patogenia

Las dos lesiones básicas que se presentan en alguna etapa de la evolución de la diabetes son la neuropatía (pie indoloro) y la angiopatia, tanto en la microcirculación como en la microcirculación (pie sin pulso). Son el origen de las complicaciones isquémicas e infecciosas que se presentan en el pie del diabético. Pueden encontrarse aisladas, aunque lo mas frecuenta es que se mezclen, clínicamente puede predominar alguna de las dos.

Neuropatía Periférica

La neuropatía periférica es una complicación frecuente de la Diabetes Mellitus tanto de tipo I como en la de tipo II, y su incidencia aumenta de forma paralela a la duración y severidad de la hiperglucemia. Es raro que ocurra en diabéticos de menos de 5 años de evolución, aunque en pacientes con DM tipo II al existir periodos largos de hiperglucemia asintomáticos, el tiempo de presentación puede ser más corto

La neuropatía sensorial

Hace que el pie se vuelva insensible ante estímulos normalmente dolorosos. Las personas no diabéticas cambian la posición del pie cuando presentan disconfort al caminar, sin embargo el sujeto diabético con neuropatía puede pasar todo el día con un cuerpo extraño dentro del calzado sin darse cuenta

La neuropatía motora:

Produce una atrofia de los músculos intrínsecos del pie y además un adelgazamiento de la almohadilla grasa que se encuentra situada bajo las cabezas de los metatarsianos. Esto produce deformidades como "dedos en martillo", "dedos en garra" o hallux valgus que predisponen al traumatismo y la ulceración.

Clasificación de Wagner (ulceras)

Grado: 0

Lesión: Ninguna, pie de riesgo

Características: Callos gruesos, cabezas de metatarsianos prominentes, dedos en garra, deformidades Oseas .

Grado: I

Lesión: Ulceras superficiales

Características: Destrucción del espesor total de la piel

Grado: II

Lesión: Ulcera profunda

Características: Penetra la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar el hueso.

Infectada.

Grado: III

Lesión: Ulcera profunda mas absceso (osteomielitis)

Características: Extensa y profunda, secreción, mal olor.

Grado: IV

Lesión: Gangrena limitada

Características: Necrosis de : una parte del pie, o de los dedos, talón, o planta.

Grado: V

Lesión: Gangrena extensa

Características: Todo el pie afectado, efectos sistémicos

Enfermedad Vascular Periférica

La enfermedad vascular periférica en los diabéticos es el resultado de una aterosclerosis acelerada en cuya patogenia intervienen distintos factores, es similar a la que presentan las personas no diabéticas.

Típicamente, las lesiones son multisegmentarias tienen una preferencia por las arterias infrageniculares y suele respetar las arterias del pie.

Factores que influyen en el desarrollo de la Arteriosclerosis en Diabéticos

La arteriosclerosis es una enfermedad multifactorial. Tanto en diabéticos como en los que no lo son, intervienen varios factores en su génesis y progresión, pero los pacientes diabéticos presentan además ciertos elementos específicos de la diabetes que contribuyen a incrementar aún más el riesgo de padecerla

• Tabaquismo

• Obesidad

• Glicosilación de proteínas

• Hipertensión arterial

• Sedentarismo

• Hiperviscosidad plasmática

• Hiperglucemia

• Hiperinsulinemia

• Factores genéticos

• Hiperuricemia

• Microangiopatía y trastornos de la microcirculación:

• Alteraciones hormonales

• Dismetabolismo de la pared arterial

• Hiperlipemias

Microangiopatía Diabética

A nivel de la micro circulación existe un engrosamiento de la membrana basal capilar. Este engrosamiento no es oclusivo y es el cambio estructural dominante en la retinopatía y en la nefropatía. La consecuencia es un aumento de la permeabilidad capilar y un deterioro en la autorregulación del flujo que en el riñón se manifiesta por micro albuminuria y en el ojo por la formación de exudados. En el pie diabético se teoriza que estos cambios pueden dificultar la migración leucocitaria así como la respuesta hiperémica que se produce tras una lesión. Esto facilitaría la infección así como la progresión de la misma

Cuadro clínico

Las manifestaciones clínicas guardan relación con las alteraciones neuropaticas y vasculares. Los signos y síntomas que se encuentran en el paciente serán generalmente una mezcla de ambos trastornos. Pero casi siempre predominara alguno de ellos.

Desde el punto de vista neurológico, se encontrara dolor urente difuso. Atrofia de masas musculares, parestesias disestesias sensación de hipotermia distal, zonas de hipoestesia e inclusive de anestesia, o también regiones de hiperestesia cutánea, perdida de la sensibilidad vibratoria y a la temperatura, en especial al calor; hay disminución de los reflejos aquileano y poplíteo, entre otras manifestaciones.

El antecedente común de todos los casos es de padecer diabetes mellitas, sin olvidar que es muy frecuente como primera manifestación de la enfermedad una complicación infecciosa del pie. Esto como resultado de una promoción de la salud deficiente y una falta de detección oportuna de hiperglucemia en la población general.

Las formas mas frecuentes de presentación de la infección son el flemón dorsal, el mal perforante plantar y abscesos únicos y múltiples. Siempre habrá predominio de infección o de isquemia; habitualmente es la infección inicial la que desencadena los cambios isquémicos de carácter irreversible. En general se acepta que las lesiones en la planta y en articular en el talón son de mal pronóstico, lesiones que se originan en la mayoría de los casos en pacientes que desarrollan secuelas neurológicas, traumáticas, que permanecen inmovilizados mucho tiempo, y en los que no se cuida con cautela el talón

Infección del pie diabético

Como se dijo la infección juega un papel preponderante en el cuadro clínico y evolución del pie diabético y antes de iniciar las consideraciones terapéuticas conviene analizar algunos factores que favorecen el desarrollo de procesos bacterianos y micoticos en las extremidades inferiores.

Están demostrados en el paciente diabético cambios en el ph. Cutáneo, así como alteración en la concertación de ácidos grasos, disminución o a veces aumento en la humedad de la piel, modificación que entre otras circunstancias predispone a cambios en la flora bacteriana y micotica del pie, lo cual favorece el crecimiento de algunas cepas e inhibe el de otras. Es muy raro encontrar pacientes diabéticos libres de lesiones micoticas e uñas y ortejos. Estas lesiones en la piel son vía de entrada de las infecciones bacterianas.

El aspecto más importante en el manejo del pie diabético es la prevención. La promoción de la salud, las campañas de información, la educación del paciente diabético son imprescindibles para evitar las complicaciones. La ignorancia del paciente y del medico es el punto de partida de las complicaciones.

Ninguna lesión en el pie diabético debe menospreciarse y entre mas pronto se inicie el tratamiento que corresponda mejores resultados se obtendrán. La participación del medico familiar o el medico de primer contacto es piedra angular en la prevención. Es innegable que la participación con fines preventivos de pedicurista expertos o de verdaderos podiatras o podólogos es requisito primordial para evitar las complicaciones

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