Pielonefritis

INTRODUCCION

La infección del tracto urinario (ITU) o infección de vías urinarias (IVU) se definecomo la colonización, invasión y multiplicación, de microorganismos patógenos, que habitualmente provienen de la región perineal (vía ascendente), vía sistémica (vía hematógena) o directa (malformaciones de la vía urinaria, cirugías urológicas, etc).

Entre las especies uropatógenas causantes de ITU se encuentran la Escherichiacoli(86 a 90%). El 10 a 14% restante son: Klebsiellaspp, Proteus(vulgaris y mirabilis), Enterobacterspp, Enterococcusspp y Pseudomonassp. La proporción de estas últimas bacterias se eleva principalmente en infecciones intrahospitalarias, pacientes inmunocomprometidos, asociadas a malformaciones de la vía urinaria, vejiga neurogénica e instrumentación urológica, condiciones en que también pueden sumarse Citrobacterfreundii, Acinetobacterspp y Candidaspp. Además, en recién nacidos (RN) es posible encontrar Streptococcusagalactiae(comúnmente llamado β-hemolítico grupo B), y en adolescentes Staphylococcussaprophyticus.

Síntomas:

Recién Nacidos (RN):

Habitualmente parecen gravemente enfermos, con signos sugerentes de sepsis, alternando irritabilidad con letargia, rechazo de alimentación, vómitos, diarrea, ictericia; la fiebre puede estar ausente y sólo presentar hipotermia. Bacteremia se presenta en aproximadamente un tercio de los RN con ITU, provocando un cuadro muy severo con sepsis y ocasionalmente meningitis.

Lactantes:

Se encuentran signos de enfermedad sistémica, fiebre alta, vómitos, dolor abdominal y peso estacionario.

Preescolares y niños mayores:

Habitualmente presentan síntomas referidos a la vía urinaria como disuria, poliaquiuria, urgencia, ocasionalmente enuresis.

Estos síntomas pueden corresponder a otros cuadros frecuentes a esta edad como vaginitis, vulvitis, oxiuriasis o hipercalciuria.

Cuando hay compromiso renal los síntomas son sistémicos con fiebre, compromiso general, y dolor en fosa renal. En la historia clínica es importante preguntar por episodios febriles previos, especialmente en lactantes; edad de control de esfínter y de inicio del adiestramiento vesical; hábito miccional y características del chorro; tránsito digestivo y antecedentes familiares.

En el examen físico se debe medir presión arterial, evaluar el crecimiento, palpación de masas abdominales o de globo vesical; examen genital buscando signos de vulvitis o vaginitis, sinequia de labios, fimosis y balanitis; examen de columna lumbosacra buscando signos de disrafia como nevos, fositas, hemangiomas etc.

Las ITU en el niño son la segunda o tercera causa de infección bacteriana aguda seria que requiere tratamiento con antibióticos; solamente es superada por las infecciones respiratorias, y en algunos lugares, por las gastrointestinales. El diagnóstico adecuado de estas infecciones, el tiempo de inicio de la terapéutica con antibióticos, así como la identificación de los niños con riesgo de daño renal, pueden ayudar a reducir las complicaciones inmediatas y las manifestaciones tardías de enfermedad renal crónica, como la hipertensión arterial, las complicaciones durante el embarazo, e incluso, la insuficiencia renal crónica terminal.

Según la guía de práctica clínica del Gobierno Federal de México para la prevención y tratamiento de la infección de vías urinarias no complicadas en menores de 18 años. Para llevar a cabo el diagnostico de ITU, en pacientes de 3 a 36 meses de edad con sospecha de ITU incluye: análisis de orina con tira reactiva, microscopía de muestra de orina y urocultivo.

Al confirmarse el diagnóstico de ITU se requieren estudios de imagen: ultrasonido renal y vesical, uretrocistograma miccional y gamagramarenalLos métodos para la evaluación de un paciente de tres a 36 meses de edad con sospecha de IVU incluyen: análisis de orina con tira reactiva, microscopía de muestra de orina y urocultivo. Al confirmarse el diagnóstico de IVU se requieren estudios de imagen: ultrasonido renal y vesical, uretrocistograma miccional y gamagramarenal

El tratamiento en neonatos consiste en:

Tratamiento farmacológico

Frente a la sospecha clínica de un cuadro de ITU, el tratamiento debe ser iniciado precozmente una vez tomadas las muestras para cultivo y examen químico microscópico, lo cual es mandatorio en lactantes febriles dado la asociación entre retardo en la iniciación de tratamiento y daño renal.

En lactantes menores de tres meses y en inmunodeprimidos debe utilizarse la vía parenteral, idealmente con una cefalosporina de tercera generación, puede utilizarse aminoglucósidos por vía endovenosa por un período no mayor a 72 horas por su potencial toxicidad renal y otológica, completando 10 días con otro medicamento de acuerdo a antibiograma

• Betalactámico más antiglucósido permite cobertura de 90% de los microorganimos involucrados

• El tratamiento debe de ser de 10 a 14 días

Indicaciones de hospitalización:

- Recién nacidos y lactante menor de seis meses.

- ITU febril a cualquier edad con compromiso del estado general.

- Sospecha de urosepsis.

- Hiperemesis.

- Deshidratación.

- Riesgo social

- Adolescente embarazada.

El tratamiento en el recién nacido debe ser controlado siempre por especialista.

Profilaxis:

Debe efectuarse profilaxis en:

-ITU recurrente (más de tres episodios en un año)

- Reflujo vésicoureteral de tratamiento médico o en espera de resolución quirúrgica.

- Uropatía obstructiva

- Vejiga neurogénica

- Menor de cinco años en espera de uretrocistografía

- Lactante menor de un año con pielonefritis aguda durante el primer año de vida con un mínimo de seis meses.

La profilaxis se efectúa con nitrofurantoína en una dosis diaria de 2 mg/kg/día. En menores de tres meses, intolerancia a la nitrofurantoína o en pacientes con clearence de creatinina menor de 35 ml/1,73 m2 se puede utilizar cefadroxilo en dosis de 15 mg/kg/día.

Controles:

En pielonefritis aguda debe efectuarse control de orina y urocultivo al tercer día de iniciado tratamiento. Terminado el tratamiento, tanto la ITU baja como la pielonefritis aguda deben efectuarse controles médico y exámenes de orina y urocultivo al quinto día post tratamiento, luego mensual por tres veces, luego bimestral por tres veces y luego semestral hasta completar dos años de seguimiento.

Debe ser derivado a especialista todo niño con ITU complicada, considerando como tal a:

- Recién nacidos. Lactantes y niños mayores con eco alterada o sospecha de alteración orgánica o funcional de vejiga.

- Presencia de RVU u otra malformación del tracto urinario.

En conclusión:

• Las IVU en población pediátrica ocurre entre 1 a 5%

• Con excepción de la etapa neonatal, la población femenina se afecta con más frecuencia.

• El tratamiento debe elegirse en función del grupo de edad, del sitio de la infección y de la forma de expresión de la enfermedad. Siempre hay que tener en cuenta el costo.

• En todos los pacientes con un primer episodio de IVU deben realizarse estudios de imagen (que incluya una cistouretragrafía retrógrada y una urografía excretora) con el fin de descartar malformaciones de las vías urinarias.

Bibliografía:

Durán Álvarez Sandalio. Criterios actuales en el diagnóstico y tratamiento de la pielonefritis aguda en el niño. Rev Cubana Pediatr [revista en la Internet]. 2012 Dic [citado 2014 Nov 18] ; 84(4): 329-332. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75312012000400001&lng=es.

Mª Dolores Muro, Cinta Sangüesa, Pielonefritis aguda en la edad pediátrica: estudio comparativo entre la ecografía power-Doppler y el DMSA

http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/5_4.pdf

a Hospital Infantil Universitario «La Fe». Valencia.

Chishti AS, Maul EC, Nazario RJ, Bennett JS, Kiessling SG. A Guideline for inpatient care of children with pyelonephritis. Ann Saudi Med. 2010;

Tullus K. Editorial commentary: what do the latest Guidelines about ITUs in children under 2 years of age. Pediatr Nephrol. 2012;

Schmiemann G, Kniehl E, Gebhardt K, Matejczyk M, Hummers-Pradier E. The diagnosis of urinary tract infection: a systematic review. Dtsch Arztebl Int. 2010;

Alshamson L, Al Harbi A, Fakeeh K, Al Banyan E. The value of renal ultrasound in children with a first urinary tract infection. Ann Saudi Ped. 2009

ARTICULOS:

Revista Cubana de Pediatría

versión ISSN 0034-7531

Rev Cubana Pediatr vol.84 no.4 Ciudad de la Habana oct.-dic. 2012

EDITORIAL

Criterios actuales en el diagnóstico y tratamiento de la pielonefritis aguda en el niño

Current

...