Planilla de control de salud
Enviado por Karinaa Gonzalez • 5 de Agosto de 2015 • Informes • 1.147 Palabras (5 Páginas) • 136 Visitas
Instituto Sagrado Corazón de Jesús
Planilla de control de salud
Apellido______________________ Edad________ Fecha de Nac.:___ / ____ / ____
Nombres_____________________ Año _______ Sec. _________ Turno __________
Domicilio _____________________ Obra Social ______________________________
Localidad _____________________ Nº de afiliado ____________________________
TE ___________________________ Centro más cercano dónde llevarlo en caso de
_____________________________ Urgencia _______________________________
1. Se encuentra padeciendo procesos inflamatorios o infecciosos agudos ___________
2. Padece alguna de las siguientes enfermedades
Diabetes | |
Convulsiones | |
Desmayos reiterados | |
Cardiopatías congénitas | |
Hernias | |
Fiebre reumática |
3. Ha padecido en fecha reciente
Hepatitis (60 días) | |
Parotiditis (30 días) | |
Varicela (30 días) | |
Sarampión (30 días) | |
Mononucleosis infecciosa (30 días) | |
Esguinces o luxaciones | |
Fracturas óseas (60 días) | |
Miocarditis (30 días) |
4. ¿Padece algún tipo de alergia?_____________ ¿Cuál? ___________________________________________
5. ¿Medicación de uso específico por alguna enfermedad? __________ ¿Cuál? _________________________
6. ¿Usa anteojos recetados? ________
7. ¿Recibe tratamiento ortopédico? __________
8. ¿Padece algún problema en la piel? ________
9. ¿Ha tenido alguna vez algún tipo de cirugía? ________
10. En relación con el ejercicio (durante o después) ha padecido alguna vez
Desmayos | |
Mareos | |
Dolor toráxico | |
Mayor cansancio que sus compañeros | |
Palpitaciones o extrasístoles |
11. ¿Ha padecido alguna vez?
Hipertensión arterial | |
Colesterol elevado | |
Soplos cardíacos |
¿Ha tenido parientes menores de 50 años fallecidos por cardiopatías o muerte súbita? _____________
¿Fue rechazado alguna vez en el deporte por problemas cardíacos? _______________________
12. ¿Tiene tos, sibilancias, o trastornos para respirar durante o después del ejercicio? ______________
Asma _______________
¿Alergias con el cambio de estación que requieran tratamiento? _____________________________
13. ¿Presenta algún órgano único? ¿Cuál? _______
__________________________________________
14. Detalle repuestas afirmativas _______________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Apellido: __________________________ Edad________ Fecha de Nac: ____ / ___ / ____
Nombres __________________________ Año _____ Sec. _______ Turno ____________
Peso (Kg)_________ Talla (cm) __________ Pliegues: TR. Pant. Sesc.
% graso __________ Estado Nutricional: ______________________________________
Examen Médico General
Normal | Hallazgos | |
Ojos/ oídos/ nariz/ garganta | Ortodoncia fija ____ Agudeza Visual: Der ___ /10 Izq. ___/10 Corregido: SI NO Pupilas: Simétricas- Asimétricas | |
Ganglios Linfáticos | ||
Aparato cardiovascular | Soplo funcional | |
ECG | BIRD EV ESV HBIA TS BS | |
QTc | ||
FC | Taquicardia Braquicardia | |
T.A | Normal Normal Alta Alta Baja | |
Pulsos | ||
Aparato Respiratorio | ||
Abdomen | ||
Piel | ||
Sistema Musculoesquelético (Movilidad articular/desaxaciones esqueléticas) | ||
Cuello | ||
Espalda | Escoliosis Cifosis Otros | |
Hombro/ Brazo | Asimetrías | |
Codo/ Antebrazo | Asimetrías | |
Muñeca/ Mano | Asimetrías | |
Cadera/ Muslo | Asimetrías | |
Rodillas | Asimetrías Valgo Varo | |
Pierna / Tobillo | ||
Pie | Plano Valgo Aducto Cavo Retropie prono |
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