Plantilla HC

HISTORIA CLÍNICA

Fecha de admisión:         /      /                                        Fecha del examen:      /      /

FILIACION

Nombres y Apellidos:…………………………………………………………………………… Edad:……………. Sexo:…..……….

Estado Civil: …………………………Grado de instrucción: ………………………. Ocupación:………………Domicilio:…………………………………………………………Teléfono de Referencia……………… Procedencia:………………………………Lugar y fecha de nacimiento:………………………………………………………………

INFORMANTE:

Nombres y Apellidos:……………………………………………………………………………  Parentesco:………………………………

Grado de instrucción:……………………………………………    Confiabilidad: ……………………………………….

PERFIL DEL PACIENTE

Modo de vida actual: (familia, vivienda, economía, trabajo, recreación, religión)

1. Hogar y familia:

Paciente refiere vivir con……….personas:……………………………………………………………………………………

                 Relaciones interpersonales:.........................................................................................................................

                 Otros datos:………………………………………………………………………………………………………………………………………….

1. Vivienda:

Casa: a) propia   b) alquilada   c) vive con otros familiares   d) otro………………

Material:                          Pisos:                  Habitaciones: n°…., son:………………………………………………………………

Servicios básicos:

Otros datos (crianza de animales, exposición a tóxicos, Vectores):

1. Situación Económica

Ingreso mensual:………………………………………. ¿Independiente, dependiente?.....................................

1. Actividades de recreación y sociales:

1. Actividades religiosas:
2. Hábitos alimenticios:

• Desayuno:

• Almuerzo:

• Cena:

• Entre comidas:
• Sal: ………………………………………………………… Azucar:………………………………………………………………………

1. Sueño

Horas:                       ¿continuo?:                                                             Otros datos: (siestas)

1. Higiene:

1. Hábitos tóxicos: ¿Tiempo?

Café:……..……..  Tabaco:…………….. Alcohol:…………..………  Drogas:……………..

1. Medicamentos: ¿Cuáles? ¿Frecuencia?

1. Hábitos sexuales:

1. Actividad física diaria:

1. Día rutinario: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Datos biográficos:

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1.  Molestia principal:

1. Enfermedad actual:

TE:                                                                  FI:                                                            C:

Síntomas: fecha, hora y circunstancia de inicio. Características: tipo, localización, irradiación, intensidad, duración, periodicidad y evolución en el tiempo, factores desencadenantes, agravantes y atenuantes, síntomas acompañantes, síntomas pertinentes negativos. Atención médica recibida: Lugar, resultados de exámenes auxiliares, diagnósticos, tratamiento y efecto sobre los síntomas. HTA, Diabetes I/II, VIH, otras.

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