Prescripción Medica

QUÉ ES UNA BUENA PRESCRIPCIÓN?

Esta pregunta clave, resumen de lo que queremos definir como calidad en el uso de los medicamentos, se ha respondido habitualmente con la definición de uso racional difundida por Dukes: «La prescripciónracional se consigue cuando el profesional bien informado,haciendo uso de su mejor criterio, prescribe alpaciente un medicamento bien seleccionado, en ladosis adecuada durante el período de tiempo apropiadoy al menor coste posible». Dicha definición recoge ideas básicas respecto a lo que sería una buena calidad en la prescripción: formación adecuada sobre losfármacos, uso correcto farmacológico y aspectos económicos básicos de ahorro. Sin embargo, en el acto de prescribir un medicamento concreto a un paciente concreto, es decir, en el uso cotidiano de la terapéutica en las consultas habituales, hay otros factores que conviene señalar: el cumplimiento de la terapia prescrita, los beneficios esperados en el uso del medicamento, los efectos adversos, etc. Una definición de «buena prescripción», sencilla pero de enorme interés (2) (Figura 1), vendría definida de la siguiente manera:

— Maximizar la efectividad

— Minimizar los riesgos

— Minimizar los costes

— Respetar las opiniones de los pacientes

La presencia de estas variables en la conducta prescriptorade los médicos, provocaría de forma inmediata una mejora de la calidad terapéutica, además de ahorro y satisfacción en los pacientes.

Maximizar la efectividad

Éste es el objetivo básico y central del uso de fármacos, modificar el curso natural de la enfermedad disminuyendo su morbimortalidad. Conseguir este objetivo con las máximas garantías de éxito, supone el fin último de nuestra actuación. Usar medicamentos eficaces, desterrando de la farmacopea personal, y ojalá algún día, de la farmacopea española, todos aquellos medicamentos de eficacia no probada, conindicaciones dudosas o no contrastadas de una forma unánime por la comunidad científica, parece un requisito previo e inexcusable de cualquier abordaje o evaluación de la calidad en la prescripción de los medicamentos. Lamentablemente, una gran cantidad de los fármacos usados en nuestro país no cumple este requisito básico, o bien por no haber demostrado adecuadamente su efectividad o por la utilización complaciente e irreflexiva de medicamentos eficaces en indicaciones clínicas incorrectas o manipuladas por intereses comerciales.

Minimizar los riesgos

La seguridad en el uso de medicamentos debe tener diversos niveles de abordaje. La aparición de efectos graves debe ser minimizada al máximo, y en muchos casos provoca la no aprobación por parte de las autoridades sanitarias de un fármaco cuyo perfil beneficio-riesgo sea inaceptable. Pero también es necesario considerar, en cada individuo, los efectos adversos leves y transitorios que pueden influir de unagran manera en el cumplimiento terapéutico y ser causade abandono temprano de medicamentos necesarios y adecuados. Acercar al nivel del usuario concreto las reacciones adversas a medicamentos (RAM), será una forma de mejorar la calidad en su uso. Por ejemplo, la información y discusión con el paciente de efectos como la boca seca, el estreñimiento, etc., aportará un matiz de calidad en la prescripción final y en la búsqueda de alternativas, sobre todo en tratamientos prolongados donde la tasa de abandonos pueda ser muy alta. La minimización de riesgos pasa por la personalización de la prescripción y la valoración de alternativas, es decir individualizando y no automatizando la prescripción de los fármacos.

Minimizar los costes

Los aspectos económicos del uso de los medicamentos, sobre todo en un sistema de protección social como el nuestro, donde la factura pública supone una importante proporción del gasto sanitario, constituye un dato de enorme interés, pero que no debe ocultar el bosque de elementos que forman el uso de los medicamentos. Como comentaba en la introducción, el importante crecimiento del gasto farmacéutico ha sido el desencadenante en nuestro país, y en otros de nuestro entorno como el Reino Unido, de una importante reflexión y análisis sobre la utilización de los fármacos.

Los costes de los fármacos tienen otro impacto muy cercano sobre los pacientes. El precio medio de los medicamentos utilizados ha subido espectacularmente, y todas aquellas personas que no gozan de gratuidad en la prestación, deben abonar un precio significativo en numerosos medicamentos de uso común: antibióticos, etc. La utilización de las alternativas más económicas entre fármacos bioequivalentes, el fomento del uso de los auténticos genéricos, la prescripción ajustada a las necesidades del paciente y no a los «gustos» o intereses del médico constituyen compromisos básicos con la población que atendemos, mayoritariamente pertenecientes a la clase media-baja. La microeconomía de la salud también debe jugar un papel en la mejora de la calidad de la prescripción de los médicos de familia que trabajamos en el Sistema Nacional de Salud.

Respetar las opiniones de los pacientes

Los médicos estamos completamente habituados aimpartir «órdenes terapéuticas» de una forma unidireccional sin haber dado la más mínima posibilidad de discutir con el paciente los objetivos del tratamiento, la eficacia esperada, los problemas que puedan surgir, las alternativas en caso de fracaso, etc. Estos aspectos son absolutamente imprescindibles en una gran parte del trabajo en Atención Primaria como son: el tratamiento de enfermedades irresolubles crónicas (ej.: patología degenerativa osteoarticular), tratamiento de factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, hiperlipidemias), abordaje paliativo de los enfermos terminales... En las enfermedades que provocan una gran utilización de medicamentos, dichos aspectos son escasamente discutidos con los pacientes y evaluada su opinión y su elección, una vez suficiente y comprensivamente informados.

La calidad asistencial se ve medida y mediatizada cada vez más a través de los ojos de la satisfacción del usuario. La participación del enfermo y la corresponsabilidad en la toma de decisiones es una asignatura pendiente de todos los médicos españoles, tanto hospitalarios como en primaria, donde la escasez de tiempo y la falta de una sensibilización previa desarrollada en la formación de pregrado y postgrado, hace que el paciente sea,

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