Proceso de cicatrizacion fisiologico, barreras en el proceso de la cicatrizacion y su impacto

Alta TCE

Nota de egreso

Fecha de ingreso: 11/05/22

Diagnóstico de ingreso:

1. Traumatismo Craneoencefálico Becker Grado I
2. Hipertensión arterial sistémica en tratamiento

Fecha de egreso: 13/05/22

Diagnóstico de egreso:

1.        Traumatismo craneoencefálico leve por OMS

2.        Hipertensión arterial sistémica controlada

Antecedentes Personales Patológicos:

Hipertensión arterial sistémica de 15 años de evolución, en tratamiento con Losartan tabletas 25 mg cada 24 horas, atenolol tabletas media tableta cada 24 horas.

Quirúrgicos: Craneotomía con colocación de material de osteosíntesis a los 18 años de edad, sin complicaciones aparentes.

Hospitalizaciones: En evento quirúrgico a los 18 años y a los 69 años por diverticulitis.

Traumatismos: traumatismo craneoencefálico moderado a los 6 años de edad.

Tabaquismo: de los 18 a 30 años de edad, con consumo de 30 a 40 cigarrillos al día.

Alcoholismo: Interrogados y negados

Toxicomanías: Interrogados y negados

El día 11/05/2022 aproximadamente a las 16:00 horas sufrió caída de aproximadamente 2 metros de altura encontrándose en su hogar, recibiendo golpe contuso en región parietal derecha, produciendo herida abierta de aproximadamente 2cm, con sangrado moderado, con aparente perdida del estado de alerta sin conocer cuánto tiempo, con reincorporación al medio de manera espontánea, sin pérdida de esfínteres.

Se le solicitó BH, QS de 6 elementos, electrolitos séricos completos, gasometría, CPK, CPK-MB, examen general de orina, tiempos de coagulación completos, dímero D, DHL, PCR, se le dejaron medidas de protección neurológica, elevación de cabecera 45°, se le solicitó TAC simple de cráneo, se le realizó electrocardiograma de 12 derivaciones y serie radiológica de trauma. Se le dejó en ayuno el primer día de estancia intrahospitalaria. Se le administró paracetamol 1 g IV cada 8 hrs y ceftriaxona 1 g IV cada 12 hrs. Asimismo, e realizó tomografía de cráneo sin evidencia de lesiones estructurales o arteriovenosas, ,por lo que se mantuvo en vigilancia neurológica durante 24 hora.

FC 82 lpm        FR 18 rpm        TA 147/73 mmHg        Temperatura 36°C        satO2 92%

A la exploración física activo, reactivo, de edad aparente similar a la cronológica, consciente, orientado, funciones mentales conservadas, cráneo normocéfalo sin exostosis ni endostosis, con herida de 2cm aproximadamente a nivel temporo parietal derecho sin sangrado activo, cuello cilíndrico  sin adenomegalias o ingurgitación yugular, tórax normolíneo con adecuados movimientos de amplexión y amplexación,  murmullo vesicular presente, no se integra síndrome pleuropulmonar, ruidos cardiacos de adecuado ritmo e intensidad,  sin soplos,  abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, no doloroso a la palpación media  o profunda, peristalsis presente, sin visceromegalias o datos de irritación peritoneal, extremidades simétricas, eutróficas sin edema, llenado capilar inmediato, fuerza muscular 5/5 en la escala de Daniels.

13/05/22: Dímero D cuantitatitvo 1.49, tiempo de tromboplastina 22.1, tiempo de protrombina 13.1, INR 1.08, ácido úrico 5.42, creatinina 0.65, urea 19.51, BUN 9.11,glucosa 110.58. BH (13/05/22): Hto 32.1, Hb 9.4, eritrocitos 3.54, leucocitos 4.91, plaquetas 146, K+ 4.33, Cl- 110.62, Na+ 138.18, Ca+ 7.84, Mg+ 1.96, fósforo 3.09. Gasometría (13/05/22): pH 7.41, PO2 24, pCO2 37.4, bicarbonato 23.7. 11/05/22: CPK MB 23.24, CPK 68.43.

Masculino de la octava década de la vida que se encuentra neurológicamente íntegro, hemodinámicamente estable, buena mecánica ventilatoria. Se solicitaron paraclínicos sin evidencia de alteraciones hidroelectrolíticas o acido base, función renal conservada. Actualmente, en mejores condiciones generales por lo que se decide alta del servicio.

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