Protocolo De Colecistectomia Laparoscopica

PROTOCOLO COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

1. PREPARACION DEL PACIENTE

1.1 El enfermo se coloca en la mesa quirúrgica en posición supina, con sus piernas y brazos junto al cuerpo.

1.2 La preparación de la piel se realiza con una solución jabonosa y

yodo-povidone para la antisepsia. Especial énfasis debe darse a la limpieza del ombligo, para evitar la producción futura de infecciones a este nivel. No se requiere rasurado del vello, excepto en una área pequeña en los sitios de entrada de los trócares.

1.3 Los campos quirúrgicos deben delimitar la siguiente área: hacia arriba, el apéndice xifoides; hacia abajo, 10 cm. bajo el ombligo: hacia la izquierda, sobre la linea medio clavicular, y hacia la derecha, sobre la línea axilar posterior.

1.4 La fijación de los campos puede ser realizada utilizando cinta adhesiva estéril, en lugar de pinzas de campo, lo que es útil durante la realización de la colangiografía.

1.5 Todos los enfermos reciben profilaxis antibiótica preoperatoria intravenosa.

1.6 Es conveniente realizar una compresión venosa superficial profiláctica de los miembros inferiores con vendas elásticas o medias antiembólicas, debido a la posición de Trendelemburg reversa prolongada en que se realiza la cirugía, lo que favorece el éstasis venoso.

2. DISPOSICION DEL QUIROFANO

La distribución del equipo quirúrgico es la siguiente: el cirujano se coloca sobre el lado izquierdo del paciente y junto a él, el ayudante que manejará el laparoscopio y la cámara. Sobre el lado derecho, el primer ayudante y la instrumentista.

En el sector derecho de la sala de operaciones se dispone el equipo, de tal manera que el cirujano tenga un permanente control visual del insuflador. Se utilizan dos monitores colocados lateralmente a 45 grados en relación con la mesa de operaciones, para que todos los miembros del equipo quirúrgico tengan un cómodo acceso visual a las pantallas.

3. NEUMOPERITONEO

ELECCION DEL GAS

El dióxido de carbono es el gas más utilizado, debido a las ventajas que ofrece

frente a otros como el óxido nitroso o el aire.

Las principales razones para su uso son: el ser fácil y rápidamente excretado por los pulmones luego de su absorción peritoneal, y el ser soluble en sangre y no provocar acidosis significativa, si no se superan los niveles de infusión recomendados. En caso de embolismo por CO2, esta situación clínica es relativamente manejada. Finalmente, es un gas que no favorece la combustión evitando los riesgos de explosión.

4. POSICION DEL PACIENTE

4.1 La posición inicial es la de 30 grados en Trendelemburg, que permite que por gravedad, los órganos intraabdominales se desplacen hacia los diafragmas y se despeje el sector de la pelvis.

4.2 Es necesario descomprimir la vejiga urinaria y el estómago, con el fin de evitar iatrogenias durante las punciones y facilitar la visión intraabdominal.

Durante la etapa inicial de práctica en cirugía laparoscópica, es mejor mantener un catéter vesical durante la intervención, pero luego basta con asegurarse que el enfermo haya evacuado su vejiga antes de entrar al quirófano.

4.3 La descompresión gástrica la realiza el anestesiólogo mediante una aspiración orogástrica con sonda y eventualmente naso-gástrica, la cual es retirada al final de la intervención.

5. INSUFLACIÓN

5.1 TECNICA CERRADA

Utiliza la aguja de Veress, se dispone de dos tamaños, 100 y 120 mm de largo y 2 mm de diámetro. La aguja esta provista de un estilete de seguridad que salta desde el interior de su canal cuando no encuentra resistencia a su paso, lo que acontece cuando la aguja atraviesa la pared abdominal y queda libre en el interior de la cavidad abdominal.

El ombligo es el sitio preferido para la punción, pues es el lugar más delgado de la pared.

5.1.1 Se realiza un incisión semicircular derecha o infraumbilical de un centímetro, que comprometa la aponeurosis.

5.1.2 Los dos bordes de la herida se sujetan con dos pinzas Allis

para traccionar la pared hacia arriba, tracción que también se puede realizar manualmente.

5.1.3 Sosteniendo la aguja con la mano derecha, se la introduce en dirección al hueco pélvico y en forma perpendicular a la pared, con el objeto de eludir a su paso las asas intestinales y desviarse de la dirección a la aorta.

5.1.4 Una columna de suero se coloca en el orificio superior de la aguja, la misma que se observará descender al interior de la cavidad, como una prueba de seguridad de que la punta se encuentra libre en su interior.

Una sensación de chasquido es percibida al momento en que la aguja atraviesa la aponeurosis.

5.1.5 Adicionalmente, la irrigación sin resistencia de la cavidad abdominal con 10 mm de suero fisiológico, brinda la información de que en esa zona no existen adherencias.

La posición correcta se refleja también en el insuflador, el que marcará baja presión intrabdominal y flujo de entrada de CO2 alto, durante los primeros instantes del neumoperitoneo. Lo contrario, es decir, presión intrabdominal alta y flujo bajo, sugiere que la aguja se encuentra en la pared.

5.2 TECNICA ABIERTA

Sin duda es el procedimiento más seguro en casos de pacientes con cicatrices por cirugías previas, y cuando se sospecha firmemente la posibilidad de adherencias.

Es el procedimiento de rutina para la creación del neumoperitoneo, a fin

de disminuir al máximo las posibilidades de iatrogenias.

5.2.1 Se realiza una minilaparotomía de 1 a 1.5 cm infraumbilical a través de la cual, y bajo visión directa, se introduce el trócar luego de comprobar que el área está libre de adherencias.

5.2.2 El trócar se sujeta a la pared mediante un punto de aproximación de los dos bordes aponeuróticos. El trócar de Hasson está diseñado específicamente para este fin, y las unidades descartables poseen un balón, que al ser inflado, evita el escape de gas.

6. INSUFLACION DE LA CAVIDAD

6.1

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