Quemaduras

QUEMADURAS

GENERALIDADES DE LA PIEL

La piel se divide en tres grandes capas:

a) epidermis

b) dermis

c) Hipodermis o tejido celular subcutaneo.

Entre la epidermis y la dermis se encuetra la Unión Dermo-epidérmica.

La epidermis es la capa mas superficial de la piel. Los queratinocitos son las células mas abundantes de la epidermis y son la que le dan forma y funcionalidad a esta.

La epidermis a su vez se divide, de acuerdo a la morfología de los queratinocitos, en cuatro estratos:

El estrato basal o germinativo: formado por una sola linea de células cilíndricas. Estas células asientan en la unión dermoepidérmica y se unen a ella por unas estructuras de unión llamadas hemidesmosomas. En este estrato las células células se están dividiento y con el microscopio de luz se aprecian numerosas mitosis. Las Células Basales tienen filamentos de aproximadamente 10 nm de diametro que son citoqueratinas. Conforme la célula asciende a estratos superiores, el número de filamentos aumenta, llegando a ser en el estrato córneo casi el 50% de sus proteinas.

El estrato espinoso: Se llama de esta forma porque al ser visto con el microscopio de luz se observan en forma de espinas las uniones celulares o desmosomas. Las células tienen forma polihédrica y usualmente son de 3 a 8 capas de células. Las células presentan en su citoplasma muchos haces de filamentos los cuales convergen en los desmosomas. Estos filamentos o tonofibrillas le dan a las células cierta resistencia contra la fricción.

El estrato basal con el estrato espinoso forman el estrato de Malpighi.

El estrato granuloso: Recibe este nombre por que al ser observadas con el microscopio de luz, las células, presentan unos granulos basófilos de queratohialina, estos granulos son ricos en proteinas que contienen histadina. Hay otro tipo de gránulos, los gránulos lamelares, visibles solo con el microscopio electrónico que contienen glicosaminoglicanos y fosfolípidos. Estas sustancias son liberadas al espacio intercelular y en la capa cornea forman una especie de cemento intercelular que ademas actua de barrera contra el medio externo. Las células granulosas, son fusiformes o en forma de huso. Este estrato está formado por 3 a 5 capas de células.

El estrato córneo: Las células han perdido su núcleo y se encuentran llenas de queratina. La queratina es una proteina rica en uniones de disulfuro, que se dispone en filamentos agrupados y forman el 75% del peso de estas células. Las células son planas y no presentan organelos intracitoplasmáticos, los cuales ya fueron digeridos por enzimas lisosomales.

En el cuerpo, donde la piel es gruesa, podemos observar con el microscopio de luz una banda clara localizada entre la capa granulosa y cornea. Esta zona se ha denominado estrato lúcido.

La queratinopoyesis es el proceso mediante el cual el queratinocito se divide en la capa basal, conforme sube a estratos superiores va percibiendo una serie de cambios estructurales, el mas importante de ellos es la formación de queratina, llega a la capa cornea y luego se descama. Este proceso tarda 28 días. Son 14 días desde que se la célula se divide en el estrato basal y asciende a la capa cornea y otros 14 días en la capa cornea hasta que se descama.

QUEMADURA

Una quemadura es un tipo de lesión en la piel causada por diversos factores. Las quemaduras térmicas se producen por el contacto con llamas, líquidos calientes, superficies calientes y otras fuentes de altas temperaturas; aun con el contacto con elementos a temperaturas extremadamente bajas. También existen las quemaduras químicas y quemaduras eléctricas.

El tratamiento inmediato como medida de primeros auxilios para las quemaduras leves consiste en sumergir el área afectada en agua fresca para enfriar los tejidos quemados.

ETIOLOGIA

Como ya hemos comentado, son muchos y variados los potenciales agentes que causan las quemaduras. El calor, bien por llama expuesta bien por líquidos calientes, es la causa más común entre profesionales (por lo general cuando alcanzan temperaturas entre 15 o 45ºC e incluso superiores). Sin embargo, en la población general, cada día cobran más importancia las quemaduras producidas por radiaciones: solares, por luz ultravioleta o infrarrojos; debidas en los dos primeros casos a la exposición excesiva, y en el último, frecuentemente, por yatrogenia. Otros posibles agentes son las sustancias caústicas o ácidos, los cuales entrañan graves peligros ya que suelen producir escasos signos o síntomas durante los primeros días por extensión lenta de la necrosis que producen, estando muy comprometida la vida cuando se manifiesta la patología. No nos podemos olvidar de la electricidad, cuyas lesiones ocurren por la generación de calor por encima de los 5000ºC, y que suele provocar lesión significativa con muy poco daño de la piel suprayacente (dado que la mayor resistencia a la corriente eléctrica se produce en el punto del contacto cutáneo con el conductor, las quemaduras eléctricas generalmente afectan la piel y tejidos subcutáneos y pueden ser de cualquier tamaño y profundidad). La necrosis y la escara progresiva suelen ser mayores de lo que parece indicar la lesión inicial, y lo propio ocurre con la profundidad de la lesión. La corriente alterna puede ocasionar parálisis respiratoria inmediata, fibrilación ventricular o ambas, efectos muy similares a los que puede provocar el alto voltaje de un rayo.

Factores de riesgo

En el entorno habitual, doméstico, profesional o natural, podemos observar múltiples factores de riesgo. Entre los domésticos, por citar algunos, encontramos los calefactores de agua caliente regulados demasiado alto, el descuido con cigarrillos encendidos, el fuego para cocinar, radiadores o estufas, enchufes en mal estado, cableado eléctrico inadecuado o defectuoso... Los factores de riesgo más frecuentes en el ámbito laboral suelen ser por exposición a sustancias químicas, electricidad o radiación; y los naturales abarcan principalmente al sol y a los rayos.

Gravedad de quemaduras

Primer grado: Las quemaduras de primer grado se limitan a la capa superficial de la piel epidermis, se les puede llamar eritema o epidérmicas. Este tipo de quemadura generalmente las causa una larga exposición al sol o exposición instantánea a otra forma de calor (plancha, líquidos calientes).

Quemadura de primer grado.

Signos clínicos:

Ampollas intradérmicas (microscópicas).

Enrojecimiento de la piel, piel seca.

Descamación y destrucción de las capas superficiales o sólo enrojecimiento.

Dolor intenso tipo ardor. Inflamación moderada. Gran sensibilidad en el lugar de la lesión.

tarda unos días a lo mucho un mes, ya que solamente es superficial.

Segundo grado: Las quemaduras de segundo grado se dividen en:

Superficiales: Este tipo de quemadura implica la primera capa y parte de la segunda capa. No se presenta daño en las capas más profundas, ni en las glándulas de sudor o las glándulas productoras de grasa. Hay dolor, presencia de flictenas o ampollas.

Profunda: Este tipo de quemadura implica daños en la capa media y en las glándulas de sudor o las glándulas productoras de grasa. Puede haber pérdida de piel, carbonización.

Ampolla en quemadura de segundo grado.

Tercer grado: Una quemadura de tercer grado penetra por todo el espesor de la piel; incluyendo terminaciones nerviosas, vasos sanguíneos, linfáticos, etc. Se destruyen los folículos pilosebáceos y las glándulas sudoríparas, se compromete la capacidad de regeneración. Este tipo de quemadura no duele al contacto, debido a que las terminaciones nerviosas fueron destruidas por la fuente térmica.

Signos:

Pérdida de capas de piel.

A menudo la lesión es indolora, porque los nervios quedan inutilizados (puede que el dolor sea producido por áreas de quemaduras de primer grado y segundo grado que a menudo rodean las quemaduras de tercer grado).

La piel se ve seca y con apariencia de cuero.

La piel puede aparecer chamuscada o con manchas blancas, cafés o negras.

Ruptura de piel con grasa expuesta.

Edema.

Superficie seca.

Necrosis.

Sobre infección.

Causas:

Fuego.

Exposición prolongada a líquidos u objetos calientes.

Contacto con electricidad.

Explosiones.

Cuarto grado: Hay daños de músculos y huesos. Suelen presentarse en quemaduras por frío extremo y congelación. Puede desembocar en necrosis y caída de las extremidades (brazos o piernas).

Regla de Pulasky y Tennison o Regla de los 9

Una manera rápida y aproximada de calcular la superficie corporal quemada es la llamada regla de Pulasky y Tennison, mejor conocida como la Regla de los 9. Este método puede ser aplicado en adultos o niños según la edad. En adultos la cabeza corresponde a un 9 % de la superficie corporal total, cada extremidad superior, otro 9 %, el tronco un 18 %, y el dorso otro 18 %, cada extremidad inferior, un 18 %, y los genitales externos, el 1 % restante. En niños y bebés, en cambio, la cabeza es un 18 % de la superficie corporal total, cada extremidad superior un 9 %, cada inferior un 14 % y el tronco 18 % dorsal y 18 % frontal.

Choque del gran quemado

En los grandes quemados se producen una serie de acontecimientos (choque de los grandes quemados) que siguen la siguiente secuencia:

Inmediatamente después de la quemadura, dolor neurógeno. Se administra morfina. En quemaduras superiores al tercer grado, puede aparecer anestesia por destrucción de nervios.

A las 2-3 horas, aparece plasmaféresis —el plasma escapa de los vasos a los tejidos, por el aumento de la permeabilidad vascular—, hecho que lleva a una hipovolemia —menor volumen del líquido circulante—. Hay que tratar con expansores del plasma.

A los 2-3 días, se produce sepsis y toxemia secundaria. Hay que tratar con antibióticos.

Los grandes quemados tardarán semanas o meses en regenerar la piel, que presentará queloides. En muchos casos, en que la piel no será capaz de regenerarse, será necesario una cirugía: el trasplante de piel, que será realizada por un cirujano plástico.

Quemaduras químicas

En la vida doméstica, ya sea en el transporte, durante la recreación y en la actividad laboral, el hombre está permanentemente expuesto al contacto con compuestos tóxicos, irritantes, corrosivos, inflamables, cancerígenos o explosivos, cuyo efecto en el organismo humano puede llegar a producir lesiones de grados variables, desde simples inflamaciones tisulares, hasta lesiones tan graves que pueden llegar a producir la muerte. Los mecanismos más frecuentes de lesiones cutáneas por agentes químicos son:

El derrame o ruptura de un contenedor, generalmente inadecuado.

La transferencia de un agente cáustico desde su envase original a otro inadecuado.

La dilución inadecuada.

Uso inadecuado de productos.

Ataques con ácidos.

El Manual Merck de productos químicos identifica 510 productos que se incluyen en algunas de las categorías descritas. Dentro de estos productos se individualizan 145 sustancias corrosivas, en cuyo manejo deberían observarse medidas de precaución especial para evitar su contacto siempre peligroso. Sin embargo, por acciones inseguras, actos temerarios, circunstancias inseguras, u ocasionales actos voluntarios, se producen quemaduras por agentes químicos y los profesionales de la salud tienen, en general, pocos conocimientos sobre los efectos de tales agentes peligrosos y escasa información de las medidas de intervención y tratamiento que deben aplicarse en caso de una lesión producida por agentes químicos peligrosos.

La primera interrogante que se plantea al tratar el tema de quemaduras por agentes químicos se refiere al por qué los agentes químicos son tóxicos para los seres vivos. Todas las proteínas tienen una estructura primaria constituida por la secuencia de aminoácidos, una estructura secundaria constituida por la forma helicoidal y una estructura terciaria representada por el enrollado sobre sí mismo y la orientación espacial. La estructura secundaria y terciaria son mantenidas por enlaces hidrógenos. El contacto con todos los ácidos y álcalis alteran el pH de los tejidos y rompen los enlaces iónicos de H+, de tal manera que se produce el “desplegamiento” de la proteína y la ruptura de la estructura secundaria y terciaria con la destrucción irreversible de ésta y la pérdida de su actividad biológica. Tal destrucción irreversible adquiere la forma de la desnaturalización o la coagulación de las proteínas.

Los diversos agentes químicos, de acuerdo a sus características específicas y a su capacidad de producir daño, generan lesiones diferentes. Sin embargo, todos tienen en común que producen daño tisular por un tiempo mayor que el período en que se produce la exposición efectiva de la piel al agente. Otro hecho que comparten todas las quemaduras por químicos es que el aspecto inicial es el de una lesión superficial razón por la cual se subestima la severidad del daño. El efecto corrosivo de algunos compuestos puede continuar hasta una semana más tarde de la exposición, generando una grave y profunda lesión final. La severidad del daño tisular depende del mecanismo de acción del agente, de su concentración, de la cantidad puesta en contacto con la piel, la duración de la exposición y de la resistencia del tejido a la penetración.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son salvar la vida, conseguir la recuperación funcional, estética, psicológica y la integración social. El tratamiento inicial debe incluir la valoración descrita en el Advanced Trauma Life Support (ATLS) por el American College of Surgeons, y en el Advanced Burn Life Support (ABLS) por la American Burn Association.1

Estas organizaciones sugieren manejar todo paciente traumatizado en dos etapas consecutivas: Evaluación Primaria y Evaluación Secundaria. La Evaluación Primaria comprende la secuencia nemotécnica ABCDE (vía Aérea, Buena ventilación, Circulación, Déficit neurológico, evitar Exposición innecesaria para prevenir la hipotermia). La Evaluación Secundaria por su parte comprende historia clínica y examen físico completo, así como el tratamiento básico inicial.2

Las reglas básicas del examen inicial incluyen: Registrar todos los signos físicos medibles (temperatura,, frecuencia cardiaca, tensión arterial, llenado capilar y datos de la Escala de Glasgow); Realizar examen físico completo. Este primer examen es el más importante, porque buena parte de las decisiones posteriores se derivan de los hallazgos iniciales; Identificar trauma asociado y tratar las lesiones; Buscar signos de quemaduras por inhalación y consignarlos en la historia clínica (tos y esputo carbónico, quemaduras en las coanas, disnea, estridor laríngeo, antecedente de recinto cerrado, cambios en la voz). Calcular la superficie y la profundidad y graficarla mediante la Regla de los Nueves o el esquema de porcentaje según edad descrito por Lund y Browder.3

Clasificación de los compuestos químicos

Los productos químicos peligrosos para piel, conjuntiva y mucosas, se clasifican en ácidos y álcalis. Las soluciones o sólidos ácidos corrosivos peligrosos son aquellos con un pH igual o menor de 3.5 y los álcalis líquidos o sólidos cáusticos son aquellos con un pH comprendido entre 11.5 y 14.

Los compuestos inorgánicos más corrosivos son: ácido clorhídrico, ácido sulfúrico (se utiliza principalmente para hacer fertilizantes, tanto superfosfato como sulfato de amonio, para fabricar productos orgánicos, pinturas, pigmentos, rayón, para refinar petróleo, en laboratorio clínico y sobre todo, se usa en gran escala en la producción hidrometalúrgica de la minería de cobre), ácido fluorhídrico, ácido nítrico, ácido selénico y ácido crómico (agente oxidante). Otras sustancias inorgánicas corrosivas son cloruro de aluminio, cloruro de calcio, bromuro y cloruro de zinc, magnesio, litio y todas sus sales, todos los derivados del bromo, todas las sales de antimonio, permanganato Los álcalis que con mayor frecuencia producen quemaduras son el hidróxido de sodio (soda cáustica o sosa cáustica), hipoclorito de sodio (lejía), hidróxido de calcio (cal apagada), óxido de calcio (cal viva), hidróxido de potasio, aminopropanol]] y cemento (compuesto de pH 12 que al contacto prolongado produce abrasión por corrosión). Otros productos que producen lesiones al contacto con la piel son asfalto, combustibles hidrocarburos líquidos, hidrocarburos aromáticos como benceno, tolueno, gases de amoníaco y lubricantes industriales.

Quemaduras por químicos

En la siguiente lista, se enumeran varios compuestos que pueden llegar a producir quemaduras, ácidos inorgánicos u orgánicos, álcalis etc. Son algunos de los agentes químicos que producen quemaduras.

Agentes casuales: Ácido inorgánicos, Ácido clorhídrico, Ácido yodhídrico, Ácido sulfúrico, Ácido sulfónico, Ácido fluorhídrico, Ácido selénico, Ácido carbónico, Ácido perclórico, Ácido nítrico, Ácido fosfórico

Sustancias inorgánicas: Cloruro de aluminio, Cloruro de zinc, Magnesio y litio, Permanganato de potasio, Yoduros, Fósforo, Aleación sodio plomo, Peróxido de hidrógeno, Cloruro de titanio

Ácido orgánicos: Ácido acético, Ácido clorobenzoico, Ácido fórmico, Ácido tioglicólico

Álcalis: Soda cáustica, Cemento, Bromuros y derivados, Hidróxido de calcio, Óxido de calcio

Hidróxido de potasio

Otros: Fenol, Benceno, Asfalto, Hidrocarburos aromáticos, Queroseno, Lubricantes, Agentes radioactivos.

Quemaduras eléctricas: Las quemaduras eléctricas, como su nombre lo indica, son provocadas por descargas eléctricas como pueden ser: rayos, corrientes mayores de electricidad, también por un corto circuito, al aplicar electro-choque sin un gel que conduzca la corriente, etc. Por lo general, si una descarga es suficiente para provocar quemadura, hace que se produzca una quemadura de tercer grado. Pero también depende la intensidad de la corriente, para que pueda generar de, daños en la dermis, hasta poder causar la muerte por paro cardíaco. La supervivencia a quemaduras severas es mejorada si el paciente es tratado en un centro especializado en quemaduras que en un hospital.

Los factores que determinan la forma y la severidad de las lesiones son las siguientes

Amperaje

Resistencia

Tipo de corriente: Magnitud del voltaje, Vía que recorre la corriente, Duración del contacto

Humedad,Otras

La resistencia de los tejidos corporales a la electricidad en orden decreciente son el siguienteHueso

Grasa

Piel seca

Músculos

Vasos

Nervios

Las lesiones producidas por la corriente eléctrica tienen tres explicaciones principales

1.La energía eléctrica se convierte en calor y destruye los tejidos (efecto joule).

2.La corriente eléctrica produce altos potenciales eléctricos transmembrana y estos llevan al daño celular.

3.La corriente eléctrica produce alteraciones severas de las proteínas de la membrana celular.

Clasificación de las quemaduras por corriente eléctrica

Lesión directa o quemadura eléctrica verdadera: causada por el paso de la corriente entre dos puntos anatómicos, el cuerpo se convierte en parte del circuito eléctrico el daño fundamentalmente es térmico.

Quemadura por arco eléctrico: en una línea de alta tensión ocurren arcos eléctricos y estos pueden atraer a la víctima si está lo suficientemente cerca produciéndole lesiones muy graves.

Quemadura por llama: la corriente eléctrica puede producir una llama esta incendia la ropas y los objetos cercanos, es una quemadura convencional por fuego.

Las lesiones producidas por la corriente eléctrica son las siguientes

Lesiones de la piel

Lesiones vasculares

Lesiones músculo esqueléticas

Lesiones cardíacas

Lesiones pulmonares

Lesiones renales

Lesiones neurológicas

Quemaduras solares

Las quemaduras solares o quemadura por el sol, producidas predominantemente en verano cuando miles de personas se exponen al sol, pueden producir quemaduras de primer y segundo grados. En casos excepcionales, se producen casos más graves.

Son provocadas por una exposición excesiva al sol o a una fuente de luz ultravioleta, que supera la capacidad protectora de la melanina, pigmento que protege la piel.

Las cremas con un FPS (factor de protección solar) alto ayudan a prevenir e incluso evitar este tipo de quemaduras, que causan mucho dolor y pueden desembocar en enfermedades mucho más graves.

Una persona de piel clara puede resultar dañada por este tipo de quemadura en menos de 15 minutos de exposición al sol durante el mediodía, en cambio una persona con piel oscura puede tolerar la misma exposición por muchas horas.

Fisiopatología

Las quemaduras son lesiones que producen alteraciones orgánicas de intensidad variable. Van desde alteraciones a nivel general o sistémico que generan muerte y disfunción celular, hasta alteraciones locales, que están determinadas por el tipo de herida que provocan y la forma en que el proceso de cicatrización responde a la injuria.

• Alteraciones Sistémicas

• Alteraciones Locales

• Índice de Gravedad

ALTERACIONES SISTEMICAS

Todo el proceso que involucra una quemadura se desarrolla de acuerdo a una dinámica. Con fines didácticos y para proveer una guía en la valoración y tratamiento, se utilizará la clásica, pero aún vigente, clasificación de cuatro períodos del Dr. Benaim: Período de Reacciones Inmediatas (RI), de Alteraciones Texturales y Humorales (ATH), Período Intermedio y de Recuperación.

1. Período de Reacciones Inmediatas (RI) Comprende los momentos que siguen a la agresión local del agente causal y dura las primeras 6 - 8 horas de ocurrida la quemadura. Es el proceso fisiopatológico con que responde el organismo frente a cualquier agresión que ocasiona síntomas como dolor, temor y ansiedad y es denominado shock primario o neurogénico.

se produce como respuesta a la vasodilatación refleja inicial, una descarga endocrina comandada por la liberación de adrenalina que desencadena una vasoconstricción refleja como respuesta a la pérdida de líquidos, provocada por la quemadura, que será más importante cuanto más severa es la agresión. 

Es así como se plantea que si la quemadura es poco extensa, con una superficie corporal quemada menor a un 8% y de profundidad superficial, tipo A, o intermedia, tipo AB, esta respuesta general del organismo sería suficiente para compensar las pérdidas y se llegaría a un equilibrio interno; de lo contrario, se haría ostensibles una serie de modificaciones de tejidos, líquidos y electrolitos, lo que desencadenaría el segundo período de evolución.

2. Período de alteraciones texturales y humorales (ATH)

Tiene una duración de una semana y predominan alteraciones derivadas del shock hipovolémico, hematógeno o secundario.

Las alteraciones humorales se producen en el espacio extracelular (vascular e intersticial). La lesión celular producida por el calor hace que pierda potasio, del intracelular al intersticial y a su vez, de este espacio se libera sodio que entra a la célula, penetra agua y se "encharca", cuya consecuencia es el edema celular.

Una de las consecuencias principales de las quemaduras es la alteración de la permeabilidad capilar, provocada por la histamina

Se produce una inversión en la relación albúmina y globulina. Toda esta alteración de la permeabilidad capilar produce finalmente una disminución de la presión oncótica, la que no permite mantener un volumen intravascular adecuado (hipovolemia) y por tanto se produce hipoxia, la que favorece aún más la alteración de la membrana capilar.

El agua, los electrolitos y las proteínas extravasadas producen un considerable aumento del espacio intersticial o extracelular, desarrollando una presión hidrostática y oncótica, de tal naturaleza que arrastra líquidos, incluso de zonas no quemadas, apareciendo un edema considerable que estará presente hasta que se restablezcan los cambios antes descritos en el esquema.

Entre las células que se destruyen por acción del calor, están los glóbulos rojos. Recordemos que la piel está ricamente vascularizada; en consecuencia, se hemolizan quedando en libertad la hemoglobina, la cual en estado libre circula por la sangre (hemoglobinemia) y aparece en la orina (hemoglobinuria). Es así como la hemoglobinuria indica la severidad y profundidad de la quemadura. 

Se considera que la pérdida de glóbulos rojos es proporcional a la profundidad y extensión, es decir, en términos generales se estima que se pierde de un 15% a un 20% de glóbulos rojos en las primeras doce horas siguientes a la quemadura

Otros glóbulos rojos sufren el proceso de hemólisis en forma más lenta, ya sea por la lejanía de la lesión, porque el ciclo vital de 120 días, aproximadamente, se acorta y por la acción de la tromboplastina, lo que trae como resultado final la disminución de glóbulos rojos circulantes; por tanto, disminuye el transporte de oxígeno produciéndose más hipoxia, que se agrega a la producida por el shock hipovolémico, antes descrito, trayendo como consecuencia una importante anoxia que explica las lesiones en órganos que se describirán a continuación.

Como consecuencia de la lesión celular, provocada por el calor, el ATP es destruido y termina en fosfatos inorgánicos perdiéndose la fuente de energía celular, lo que provoca la muerte celular. Este proceso unido al edema e hipoxia, provoca una serie de importantes alteraciones en los órganos y sistemas. A continuación se mencionan algunas de las más importantes

 Sistema respiratorio: Se produce un importante edema del septo intralveolar, que aumenta la distancia entre el aire alveolar y el glóbulo rojo, lo que compromete la difusión de los gases O2 y CO2.

- Tubo digestivo: Las lesiones que sufre se deben a la anomalía que produce una isquemia de mucosas y vasoconstricción capilar, que da origen a alteraciones o necrosis, principalmente localizadas en estómago e intestino, denominadas úlceras de Curling (similares a las úlceras de estrés). Al nivel de la mucosa intestinal se puede producir, además, una depresión funcional que facilita la invasión de endotoxinas de la flora intestinal a la circulación.

- Hígado: También sufre una importante alteración funcional con disturbios metabólicos y pérdida de la potencialidad de desintoxicación

- Sistema renal: Los cambios hemodinámicos antes señalados, traen como consecuencia una hipotensión arterial que estimula los receptores alfa y éstos responden con una vasoconstricción refleja generalizada en ambos riñones para regular la tensión arterial. La hipotensión arterial produce la activación, al nivel del aparato yuxtaglomerular, del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Si este mecanismo de defensa del organismo no es suficiente y persiste este estado isquémico se originan graves daños de la función renal que van desde una insuficiencia renal aguda a una crónica irreversible, como necrosis tubular aguda, que puede llevar a la muerte. 

Con lo expuesto, es posible imaginar que no existe tejido u órgano que no escape a la respuesta del organismo ante el shock provocado por las quemaduras, por tanto, si bien los cambios descritos son importantes, es necesario llamar la atención sobre otras áreas afectadas, tales como sistema neurológico, páncreas, sistema neuro-endocrino y reticuloendotelial

En resumen, podemos decir que el período de ATH es un lapso muy importante, pues se producen desórdenes de los tejidos así como cambios hemodinámicos y humorales que se manifiestan casi simultáneamente, los cuales siguiendo el esquema de Benaim, se subdividen en dos fases clínicas:

a) Fase de retención: Dura los primeros 3-4 días del período y se caracteriza clínicamente por la presencia de edema y oliguria con un intenso desequilibrio hidroelectrolítico, retención de sodio y agua (hiperfunción suprarrenal)

b) Fase de eliminación: En la cual se establece una poliuria y desaparición del edema, como respuesta del organismo al restablecimiento del equilibrio hidroelectrolítico. Es, por tanto, una fase que determina un buen pronóstico en la evolución general del niño y debe producirse a partir del tercer a cuarto día de quemado.

3. Periodo Intermedio 

Tiene una duración que va desde la segunda semana hasta los 3 meses de ocurrida la quemadura. Se subdivide en tres etapas: Etapa de transición, Etapa útil y Etapa complementaria.

4. Periodo de Recuperación

Se inicia desde el primer mes luego de cubiertas las superficies cruentas, sobre todo en las localizaciones en zonas especiales, y puede durar toda la vida.

Aquí se intensifica la rehabilitación integral con terapia física, ocupacional y psicológica de ser necesario. Implica una reorientación educacional y adaptación en los niños, para volver a su medio social y así continuar con su crecimiento, desarrollo y las actividades interrumpidas por la quemadura.

ALTERACIONES LOCALES

Las quemaduras producen lesiones de intensidad variable en un órgano tan importante como es la piel. Pueden ir desde un simple enrojecimiento hasta la destrucción completa de todas las capas y tejidos adyacentes. Al respecto es fundamental señalar que el daño provocado a la piel altera sus cinco funciones: termorregulación, protección, excreción, reservorio y función sensitiva.

Para establecer la magnitud y gravedad de las quemaduras, se han definido tres criterios principales, tales como:Extensión, Localización y Profundidad.

1. Extensión

La extensión de la quemadura de los segmentos corporales en los niños, varía de acuerdo a la edad. Por ejemplo, la cabeza de un recién nacido es muy desarrollada y su proporción disminuye progresivamente con la edad. En relación a los miembros inferiores del niño, especialmente el muslo, es de menor tamaño con respecto a el resto de la pierna, pero aumenta con la edad.

Para calcular, en términos de porcentaje, la extensión de una quemadura de los segmentos corporales de un niño, se usa la regla de la palma y en los mayores de 9 años, la regla de los 9.

Según la extensión, Benaim clasifica las quemaduras en:

- Benignas: menos del 10% de la superficie corporal quemada (SCQ)

- Graves: 10% al 33% de la SCQ.

- Muy graves: más del 33% de la SCQ.

- Mortales: más del 50% de la SCQ

2. Localización

Según la localización de la quemadura, existen áreas del cuerpo denominadas como zonas neutras, y otras como zonas especiales.

Las zonas neutras son aquellas que tienen poco movimiento y en donde la retracción que sufre durante el proceso cicatrizal es menor y por lo tanto, la posibilidad de dejar secuelas funcionales se aleja.

Las zonas especiales, que son aquellas fundamentalmente estéticas y funcionales (cara, cuello, mamas en la mujer) o pliegues de flexión que tienen gran movilidad y capacidad de extensión (manos, codos, axila, hueco poplíteo, pies, entre otros) y aunque no son de compromiso vital, se consideran de suma gravedad.

3. Profundidad    profundizar >>

Según la profundidad, la clasificación más usada por su valor clínico, es la establecida por Benaim, quien las clasifica en tres tipos diferentes, de acuerdo a la estructura histológica comprometida: 

• Quemadura tipo A o superficial

• Quemadura tipo AB o intermedia

• Quemadura tipo B o profunda

MANEJO DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

Hidroterapia

La evolución del manejo de las quemaduras han traído muchos avances en la comprensión de la complejidad de la respuesta corporal a la lesión térmica. Como resultado, el manejo de la herida, ahora se enfoca a la prevención y al reconocimiento temprano de la infección, así como, a un tratamiento agresivo, con escisión tempana mas injerto de las quemaduras profundas. La hidroterapia puede jugar un rol importante en el tratamiento integral del paciente quemado. Por razones de exposición, hidroterapia se refiere al tratamiento conocido como «balneoterapia» ("Tubbing"). Este involucra la colocación del paciente en una tina grande de Hubbard, el cual le permite al o la paciente llevar a cabo limpieza de la herida y rangos de movimientos así como «toilet» (higiene) general. La tibieza del agua y la acción leve de los chorros de agua proveen un efecto terapéutico que facilita la terapia física, remoción de los apósitos y limpieza de las heridas.

Procedimiento de Hidroterapia

La hidroterapia se lleva a cabo una vez al día e involucra mucho tiempo por parte del personal de enfermería y de fisioterápia. Inicialmente el procedimiento se le explica cuidadosamente al paciente para asegurar su comprensión sobre este tratamiento y para ayudar a minimizar sus temores y ansiedades. Debido a que la manipulación de la herida puede ser muy dolorosa, el paciente debe ser premedicado con analgésicos según protocolo. La tina se limpia profundamente antes y después de cada paciente a fin de evitar contaminación cruzada. Se utilizan receptáculos plásticos para vestir las tinas y así agregar protección adicional. El personal debe estar conciente de las barreras de control infectológicos, los cuales incluyen gorros, mascarillas, guantes así como, prácticas de técnicas estériles durante el procedimiento de hidroterapia

El ambiente se mantiene tibio para evitar hipotermia. El rango de la temperatura del agua en la tina es de 96°F a 102°F y regulado de acuerdo al confort del paciente. Algunos aditivos, tales como, sal, desinfectantes y detergentes son utilizados para convertir el agua en un limpiador isotónico. Algunos ejemplos de estos son la clorhexidrina y el yodopovidiona. El procedimiento de balneoterapia dura unos 30 minutos.Una vez se remueven los apósitos, las heridas del paciente se limpian delicadamente con gasas o esponjas y se inspeccionan. Cualquier detritus desprendido o escara puede ser removida utilizando gasas o debridadas con tijeras, bisturí o pinzas. Cuando se lavan las heridas, esto se realiza con movimientos firmes y circulares pero delicados a fin de remover cremas, ungüentos, detritus de tejidos o costras del paciente. Utilizar fuerza en exceso produciría sangrado y aumentaría el dolor, también puede interferir con la reepitelización de la herida.Luego se lavan las áreas no quemadas del paciente, se limpia la cabeza con shampoo y en los varones se afeitan. Esto es importante ya que reduce el número de bacterias presentes en la piel que rodea a una herida quemadura, mejora la higiene del paciente y le ofrece una sensación de confort y bienestar.Los ejercicios de terapia física son realizados en este momento por fisioterapista calificado al final del procedimiento de hidroterapia. Luego del baño, el paciente es enjuagado plenamente con agua tibia y colocado sobre sábanas limpias y tibias a fin de prevenir escalofríos. Una lámpara portátil de calor y de techo son elementos muy beneficiosos y útiles para mantener el ambiente tibio durante y luego del procedimiento. Finalmente, se aplican antibióticos tópicos y vendajes estériles y se retorna el paciente a su habitación

Consideraciones

Las desventajas de la hidroterapia incluyen la autocontaminación y los desbalances electrolíticos. Las contraindicaciones incluyen líneas i.v. invasivas, injertos recién colocados, presencia de sitios donadores que deben mantenerse secos y cualquier condición del paciente que obligue a mantenerlo en cama. El tanque de Hubbard ha sido muy popular con los años.Sin embargo, existen otros métodos y productos que proveen facilidades para el cuidado de las heridas. Las camillas para duchas "shower carts" y mesas de duchados son de uso actuales en la mayoría de las unidades de quemados. Difieren de la tina de Hubbard en los siguientes aspectos:

 Los pacientes no son sumergidos en agua; si no que son lavados con duchas usando un chorro fino de agua tibia.

 Las cremas, ungüentos y detritus son lavados rápidamente, por lo tanto reduciendo el potencial de autocontaminación.

 Las unidades de duchas son mas pequeñas, por lo tanto utilizan menos espacios. Esto permite mayor acercamiento al paciente desde y hacia las habitaciones y son mas fáciles de limpiar y mantener.

 Con las duchas no se presentan los beneficios de los chorros jets y de su efecto terapéutico para promover relajación para la terapia física.

Es importante tener en cuanta que el objetivo de la hidroterapia es la limpieza y cuidado de la herida, no los equipos y aparatos utilizados.Finalmente, el plan y la implementación del tratamiento debe ser individualizado a fin de satisfacer las necesidades particulares del paciente. Esto ayudará en mucho lograr que un procedimiento molesto para el paciente se constituya en uno fácil, tolerado y aceptado

Fórmula de Parkland.

Probablemente sea la fórmula ampliamente utilizada.

a. Primeras 24 horas: Ringer lactado (RL) en cantidad de 4 mL/kg/% SCQ para adultos; la mitad se administra en las primeras 8 horas postquemadura, el resto en las siguientes 16 horas.

3 mL/kg/% superficie corporal quemada para niños; Para mantenimiento con Ringer lactado, como sigue:

• De 0 a 10 kg: 4 mL/kg/h

• Entre 10 y 20 kg: 40 mL/h + 2 mL/kg/h

• Mayor a 20 kg: 60 mL/h + 1 mL/kg/h

b. Siguientes 24 horas: Coloides 0.3 – 0.5 mL/kg/% superficie corporal quemada. Se agrega glucosa en agua si se requiere mantener el gasto urinario de 0.5 a 1 mL/kg/h en adultos y en niños de 1 mL/kg/h

Fórmula de Brooke

Primeras 24 horas: Ringer lactado (RL) 1.5 mL/kg/% SCQ+Coloide a 0.5 mL/kg/% SCQ + 2,000 mL de glucosa 5% en agua La mitad, se administra en las primeras 8 horas b. Siguientes 24 horas: RL 0.5 mL/kg/% SCQ + Coloides a 0.25 mL/kg/% SCQ + 2,000 mL de glucosa 5% en agua

Fórmula de Monafo (Salina hipertónica)

Se utiliza una solución conteniendo 250 mEq de Sodio, 150 mEq de Lactato y 100 mEq de Cloro. La cantidad se ajusta por gasto urinario. En las siguientes 24 horas la solución es tratada con 1/3 de salina normal de acuerdo a gasto urinario

Fórmula salina hipertónica modificada: RL + 50 mEq NaHCO3. Para mantener volumen urinario mayor a 30 mL/h.

Fórmula de Haifa. cuya ventaja es la reanimación basada en proteínas para disminuir edema síndrome compartimental y fasciotomías además de menor incidencia de íleo

a. Primeras 24 horas: Plasma 1.5 mL/kg/% SCQ+ RL 1 mL/kg/% SCQ. La mitad en las primeras 8 horas; la mitad en las siguientes 16 horas. En quemaduras mayores a 50% SCT, se calcula como máximo el 50% SCQ

b. Las 24 horas subsiguientes, la mitad de la cantidad estimada el primer día. Para obtener un gasto urinario mayor a 0.5 mL/kg/h se agrega RL

Fórmulas pediátricas

Cincinnati-Shriners: 4 mL/kg/% SCQ + 1,500 CC/M2 SCT.Primeras 24 horas RL + 50 mEq NaHCO3. Segundas 8 horas RL. Terceras 8 horas: RL + 12.5 g de albúmina 25%.

Galveston-Shriners: 5,000 mL/m2 SCQ + 2,000 mL/m2 SCT.RL + 12.5 g albúmina 25% + glucosa 5% necesaria para mantener concentraciones de glucosa normal

Guías Específicas de Reanimación:

1. Paciente < 40 años y < 50% SCQ sin lesión inhalatoria.a. Cristaloides isotónicos primeras 24 horas. (Lactato de Ringer)b. Reponga déficit de proteínas luego de 12-18 horas (1-2 ml x Kg. x hora)

2. Paciente > 40 años y < 5 años con quemadura masiva > 50% SCQ.a. Cristaloides isotónicos como fuidoterapia inicial.b. Agregue coloides desde el inicio para mantener estabilidad.c. Puede necesitar soporte inotrópico.

3. Paciente con quemaduras y lesión inhalatoria severa. a. Requiere combinación de cristaloides y coloides para mantener estabilidad hemodinámica. b. Considere dopamina a dosis renal, si hay diuresis pobre a pesar de grandes cantidades de líquido.

4. Pacientes que no responden a fuidoterapia.a. Administre coloides (Dextranos o albúmina al 5%) junto a cristaloides hasta que se corrija el shock.b. Puede usarse un bolo de 150 a 200 ml. De solución salina al 0.9% para expandir volumen, luego continuar con cristaloides isotónicos según cálculo original

El periodo de reanimación aguda posquemadura generalmente se extiende por unas 24-72 horas. Los cambios de líquidos corporales son rápidos. La determinación seriada de hematócrito, electrólitos séricos, osmolaridad, calcio sérico, glucosa y albúmina, nos dan una idea de que la reposición con soluciones i.v. Ha sido adecuada. La acidosis metabólica y la alteración de los gases arteriales, pueden ser indicadores de hipoperfusión por hipovolemia sostenida. La mejor y más simple forma de monitorizar la reposición de líquido, es el gasto urinario.Una rehidratación aceptable muestra una diuresis de más de 30 ml x hora en adultos y por lo menos 1 ml x Kg x hora en niños. Los diuréticos generalmente no están indicados durante el periodo agudo de reanimación. Los pacientes con quemaduras eléctricas por alto voltaje y lesiones por aplastamiento, presentan mayor riesgo de padecer obstrucción tubular aguda,debido a mioglobinuria y hemoglobinuria. En estas circunstancias, el gasto urinario debe ser mantenido de 1 a 2 ml x Kg x hora (60 o más ml x hora), si los pigmentos son visibles en la orina. La frecuencia, presión y fuerza del pulso son indicadores más sensitivos del status hemodinámico que la presión sanguínea. La hipotensión es un hallazgo tardío del shock posquemadura.

El sensorio normal; expresión de buena oxigenación cerebral y el llenado adecuado de los capilares periféricos, son indicadores clínicos adicionales de perfusión tisular adecuada. La monitorización invasiva hemodinámica con catéteres venosos centrales (Ej.: PVC), líneas arteriales y catéteres Swan Ganz usualmente son innecesarios en ausencia de lesión inhalatoria severa. Se aconseja discreción y evaluación de los riesgos beneficios cuando se decida utilizar estos dispositivos. Las líneas venosas centrales y arteriales pulmonares, conllevan a un riesgo adicional de sepsis, tromboflebitis y endocarditis en pacientes con injurias térmicas

Tratamiento general

1. Valoración inicial de paciente

Se ha de realizar una breve historia clínica del quemado, bien con ayuda del propio paciente o bien con la información dada por los acompañantes, en la que es importante destacar el agente casual, ya que algunos de ellos, como la corriente eléctrica, pueden producir lesiones cardiacas y nerviosas muy importantes. Posteriormente se ha de seguir con una completa exploración física, atendiendo a lextensión y profundidad de las quemaduras, a la existencia de posibles fracturas óseas asociadas y a consecuencias de inhalación de sustancias tóxicas. Todo ello sin olvidar el ABC de la reanimación cardiopulmonar, teniendo como primer objetivo la estabilización del paciente. Recordemos que las lesiones que afectan a cabeza y cuello y la inhalación de gases pueden producir edema en l

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