Quemaduras

QUEMADURAS EN PEDIATRIA

Las quemaduras están provocadas por los efectos de la energía termina sobre la piel y otros tejidos, la lesión comienza cuando la temperatura alcanza los 44ª C, así, la lesión histica aumenta proporcionalmente al aumento de la temperatura, ocasionando así un grado de destrucción variable. La extensión de la lesión dependerá de; la intensidad del calor, de la duración de la exposición, del grosor de la piel y de la conductancia del tejido, lo cual determinara la morbilidad y la mortalidad de estas afecciones.

Simultáneamente a la lesión se estimulan los nociceptores, por la exposición de las terminaciones nerviosas desde el inicio del incidente. El dolor es naturalmente una alarma corporal para la defensa, aparece en el inicio de la lesión y se queda instaurado hasta el término de la cicatrización, afectando el estado del niño, por ende hay que brindar una terapia analgésica adecuada para paliativamente darle alivio, al mismo tiempo que se realizaran todos los procedimientos pertinentes (limpiezas, desbridamientos, injertos, fisiatría, etc.).

En una quemadura se pueden describir tres zonas concéntricas: un área central de espesor completo de necrosis que es irreversible. Aquí es donde la lesión es mayor.

Rodeando a ésta área usualmente hay una zona de isquemia. El tejido en esta zona puede sobrevivir o necrosarse dependiendo de la preservación del flujo sanguíneo. La infección, exposición o deshidratación pueden aumentar la isquemia y el resultado es la progresión de isquemia a necrosis.

Rodeando al área de isquemia usualmente hay un área de hiperemia. El flujo aumentado en esta zona es promovido por numerosos mediadores que son liberados desde los tejidos dañados (histamina, serotonina, complementos, leucotrienos, prostaglandinas)

Epidemiologia

En EEUU las quemaduras constituyen la segunda causa más común de muerte accidental en niños bajo los 5 años.

La escaldadura es el mecanismo más frecuente imponiéndose en un 85%. Elementos relacionados con la preparación y consumo de alimentos causan aproximadamente la mitad de las escaldaduras. En un 13% las quemaduras eléctricas de la boca, ocurren cuando los niños comienzan a caminar. Los preescolares se queman con fuego, producto de fósforos y encendedores.

La enorme mayoría de estas quemaduras ocurren en el hogar y son resultado de accidentes previsibles, sin embargo hay que hacer un interrogatorio minucioso y evaluar los patrones de las quemaduras ya que nos pueden indicar de un caso de abuso o violencia infantil.

Etiología

Los agentes productores de quemaduras son muy variados, aquí un resumen de los agente etiológicos:

Agentes Físicos Térmicos Sólidos

Líquidos

Gases

Vapores

Llama o fuego directo

Eléctricos Electricidad industrial

Electricidad médica

Electricidad atmosférica

Radiantes Sol

Radium

Rayos X

Energía Atómica

Agentes Químicos Cáusticos Ácidos

Álcalis

Agentes Biológicos Seres Vivos Insectos

Medusas

Peces eléctricos

Batracios

Evaluación inicial

Diagnóstico

Los conceptos básicos para el diagnóstico de una quemadura infantil son cuatro:

• Profundidad

• Extensión

• Localización

El diagnóstico de la gravedad va a depender de la correlación de los tres ítems anteriores más; la edad, el estado previo de salud y lesiones asociadas.

o Clasificación

1. Según se extensión

La determinación de la superficie corporal quemada debe ser determinada en el niño, con mucha exactitud, ya que expresa el pronóstico vital de la lesión, la posibilidad de shock del paciente. Si se sobrestima, se corre el riesgo de sobrehidratación. Por otra parte, si se subestima, el niño se deshidratará.

a) Tabla "de los nueve" o de Pulasky-Tennison.

En el adulto es la tabla de elección. Los segmentos corporales tienen valores iguales a 9 o múltiplos de esta cifra. Así la cabeza y los miembros superiores representan cada uno 9%, la cara anterior al tronco, la cara posterior y cada miembro inferior 18%, los genitales 1%.

Esta regla no puede ser aplicada a los niños ya que la superficie de los segmentos corporales varía de acuerdo con su edad. Así el RN tiene muy desarrollada la cabeza (18%) y reducidos los miembros inferiores (14%). Esta diferencia irá cambiando con el crecimiento. Sin embargo puede ser útil su utilización en niños mayores de 14 años.

b) Tabla de Lund y Brower

Con este método se determina en forma relativa y absoluta el área corporal quemada, empleando métodos semiológicos a la inspección y determinando el peso y talla del niño.

Extensión relativa

En 1944, Lund y Browder6 determinaron los valores de los segmentos corporales en cada edad expresados en porcentajes (%). Esto se observa en el siguiente esquema tomado del Hospital Sick Children de Edimburgo.

Extensión absoluta

El área corporal quemada se calcula mediante una regla de tres, conociendo el área corporal total y el porcentaje (%) del área corporal quemada, ejemplo: Un niño con una superficie corporal de 0.8m sufre quemaduras del 50% de su cuerpo estimada relativamente, su área corporal total quemada seria de 0.4m

El diagnostico de extensión para fines clínicos y semiológicos debe contener:

• Área corporal total expresada en metros cuadrados (ACT)

• Porcentaje de área corporal quemada (PACQ)

• Área corporal quemada (ACQ) expresada en metros cuadrados.

c) Regla de las palmas

Útil en quemaduras pequeñas, que afecten a menos del 10% de la superficie corporal y que se puedan tratar ambulatoriamente. Considera que la mano del niño equivale a un 1% (incluidos los dedos) extrapolando ese 1% de la mano del niño afectado, a la mano del que evalúa, y desde ahí a la superficie corporal quemada. La extensión equivale a cuantas veces cabe dentro de la lesión ese 1% extrapolado a la mano del que evalúa.

CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS SEGÚN SU PROFUNDIDAD

Muchos clínicos todavía usan la clasificación de primero, segundo y tercer grado para indicar la gravedad y profundidad de la lesión por que-madura, pero los términos más comprensivos de superficial, intermedia parcial, intermedia profunda y profundas describen mucho mejor la lesión y, por lo tanto, permiten planear mejor el método de tratamiento.

Superficial: Afecta la epidermis y no se ex¬tiende a la dermis. Como la destrucción se hace en el tejido superficial hay pocas alteraciones de índole general. La piel es rojiza y aclara con la pre¬sión; no hay formación de vesículas y son bastante dolorosas. Evoluciona con descamación, prurito y curan espontáneamente sin secuelas en 3-7 días. El ejemplo típico es la quemadura solar.

Intermedia: Abarca toda la epidermis y gran parte del corion. La piel se vuelve rosada, edema¬tizada y la característica principal es la formación de ampollas. Son quemaduras extremadamente dolorosas porque las terminales nerviosas están expuestas al medio ambiente. La rapidez de la regeneración de la quemadura depende de la pro¬fundidad de la destrucción de las capas cutáneas y de si hay o no hay infección.

En las quemaduras intermedias superficiales la reparación suele ocurrir sin problemas en un período de 10-14 días, a menos que se infecten. Generalmente curan espontáneamente en 10-21 días. Las quemaduras intermedias profundas son lesiones que se extienden hasta las capas pro-fundas del corion. La superficie quemada puede estar húmeda, pero el exudado que se forma no es tan abundante como en la intermedia super¬ficial; tiene un aspecto moteado, con predominio de zonas blancas en vez de rojas o rosadas.

La regeneración epitelial se hace a expen¬sas del recubrimiento epitelial de glándulas sudoríparas y folículos pilosos. Si se protege adecuadamente la lesión se cubrirá con una capa delgada de epitelio en término de 25-35 días, pero también puede haber cicatriz gruesa. Muchas de las quemaduras que se diagnostican como profundas son en realidad quemaduras intermedias profundas (véase figura 4).

Profunda: Toda la dermis, hasta la capa gruesa de grasa subcutánea, es destruida por la necrosis de coagulación. La piel es seca y acartonada, con coloración café o de aspecto carbonizado por las partículas de la dermis destruida. Esta lesión es indolora, ya que las terminaciones nerviosas han sido destruidas. Estas quemaduras requieren injertos, pues todas las capas de la piel han sido destruidas y no quedan células cutáneas que permitan el crecimiento de nueva piel. Si la quemadura es pequeña, los injertos pueden ser innecesarios

Quemaduras graves, moderadas y leves.

LAS QUEMADURAS GRAVES: Son

 Quemaduras intermedias de más de 10% de exten¬sión

 Quemaduras profundas de más de 5% de extensión

 Todas las quemaduras que afecten

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