RIESGO QUIRÚRGICO

CAPITULO I

TEMA 1

RIESGO QUIRÚRGICO

Dr: Juan López Hector.

Dra. Yakelín Pérez Guirola.

.

1. Introducción

Cuando se considere necesario la realización de una intervención quirúrgica en un paciente determinado, es indispensable valorar una serie de factores, que potencialmente, pueden obstaculizar el éxito de la operación.

La evaluación cuidadosa de dichos factores, permitirá establecer el riesgo quirúrgico de cada paciente.

Estos factores incluyen entre otros:las afecciones respiratorias, cardiovasculares, endocrinas, hematológicas, renales, hepáticas, obesidad, desnutrición, edades extremas de la vida, habilidad y experiencia de cirujanos, anestesiológos, equipamiento, organización y disciplina del personal responsabilizado con su atención.

Para el paciente es de inestimable valor el apoyo emocional que le brinde su médico, desde que acude a la consulta del médico general, en quien deposita de hecho su confianza.

La capacidad y eficiencia de este médico, serán pilares fundamentales para encaminar su estudio clínico y orientación diagnóstica, que completará el cirujano especializado antes de decidir sobre la necesidad de la operación y si ésta es aplazable o requiere tratamiento inmediato.

Ya desde este momento es obligatorio valorar todos los aspectos que influirán para determinar el riesgo quirúrgico.

Es nuestro propósito en este capítulo brindar al estudiante y al médico general, una adecuada información sobre este importante aspecto de la atención médica integral.

2. Riesgo quirúrgico y función respiratoria

El estado de los pulmones y la integridad de las funciones respiratorias son condiciones fundamentales para asegurar el éxito en el tratamiento de los pacientes quirúrgicos.

Todo paciente que en el período preoperatorio sufre una afección respiratoria aguda (gripe, bronquitis), se somete a un riesgo importante, sobre todo si su intervención es tributaria de anestesia general. Esto es también válido para los que padecen afecciones respiratorias crónicas (asma, enfisema).

Un examen físico minucioso y un estudio radiológico del tórax son requisitos mínimos que no deben ser olvidados.

En casos seleccionados será indispensable añadir otras investigaciones más especializadas, como son: espirograma, el análisis de los gases sanguíneos, endoscopias y pruebas radiológicas especiales.

El tabaquismo, la obesidad, la edad superior a los 60 años, el tiempo quirúrgico y anestésico superior a 3 horas, la cirugía torácica o la abdominal alta, aumentan notablemente la posibilidad de aparición de complicaciones.

La cirugía de urgencia, por supuesto, no brinda la posibilidad en general de mejorar el estado pulmonar previo a la intervención, pero en cirugía electiva, es obligatorio mejorar el estado pulmonar previo, aunque esto conlleve la posposición del acto quirúrgico.

Durante el transoperatorio, con anestesia general y ventilación controlada, se producen alteraciones tales como: inversión de las presiones intratorácicas, estimulación de la producción de secreciones, aumento del espacio muerto, aparición de microaltelectasias y desajustes de ventilación-perfusión.

En el período posoperatorio, sobre todo en el inmediato, los riesgos pueden aumentar. Las causas más frecuentes están asociadas a la disminución de los volúmenes pulmonares. El dolor posoperatorio, fundamentalmente en cirugía torácica y abdominal alta, se acompaña de respiración superficial antálgica, que favorece la aparición de atelectasias, disminución notable de la capacidad residual funcional, acumulación de secreciones y aparición de zonas de condensación que pueden infectarse secundariamente, trastorno importante del intercambio gaseoso y aparición definitivamente de insuficiencia respiratoria con hipoxema.

La correcta analgesia posoperatoria, utilizando fármacos que no depriman el sistema nervioso central, la fisioterapia respiratoria y la aerosolterapia, contribuyen de modo notable a disminuir la frecuencia de aparición de complicaciones y por lo tanto a disminuir el riesgo quirúrgico.

3. Función cardiovascular

Las afecciones cardiovasculares son una de las principales causas de morbilidad y de mortalidad en nuestro país y también en muchos otros. En el adulto, ocupan entre nossotros los primeros lugares la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica.

La cirugía cardíaca, para corregir defectos anatómicos y funcionales graves, enfrentan altísimos riesgos para los que aplica complejas y modernas técnicas de diagnóstico y tratamiento quirúrgico.

Sin embargo, el propósito de este capítulo, no es exponer los riesgos de esa cirugía tan especializada, sino señalar los factores de riesgo cardíaco en la cirugía no cardíaca.

La hipertensión arterial constituye uno de los problemas médico-sanitarios más importantes de la medicina contemporánea. En Cuba, según investigaciones recientes del Instituto Nacional de Higiene, se encontró una prevalencia en la población urbana y rural que alcanzó el 30 y 15 % respectivamente. Otros estudios han hallado además que la hipertensión arterial se incrementa con la edad, siendo más frecuente en personas de raza negra que blanca. En el grupo de adultos jóvenes y en la etapa inicial de la mediana edad, la prevalencia es mayor en hombres que en mujeres, relación que en edades avanzadas se puede invertir.

Los pacientes hipertensos tienen un riesgo 2-3 veces mayor de desarrollar la enfermedad de las arterias coronarias (EAC) y 8 veces mayor de accidentes cerebrovasculares cuando se comparan con la población general. Estos eventos fatales, así como las enfermedades renales, se incrementan progresivamente cuando los niveles de presión arterial sistólica y diastólica se elevan. Para la población general los riesgos más bajos los presentan las personas con un promedio de presión arterial sistólica menor que 120 mmHg y diastólica menor que 80 mmHg. Los grandes trabajos multicéntricos conocidos en la literatura médica por sus siglas en inglés (SHEP, STOP, MCR) publicados de 1991 a 1993, demostraron que el tratamiento antihipertensivo dirigido a controlar la presión arterial era efectivo en prevenir los accidentes cerebrovasculares inducidos por ésta.

La medicación antihipertensiva utilizada por los pacientes comporta, en ocasiones, un importante riesgo y aunque estudios iniciales no controlados indicaron que la continuación de cualquiera de estos medicamentos aumentaba los casos de hipotensiones perioperatorias, los datos subsecuentes obtenidos de forma más minuciosa indicaron que los riesgos son mayores si se les suspende, siendo lo ideal en muchas ocasiones administrarlos la propia mañana de la intervención. No obstante es de conocimiento del médico general los efectos que estos medicamentos producen en el perioperatorio.

La reserpina agota las reservas de catecolaminas tan necesarias para responder al estrés quirúrgico y de modo parecido pueden reaccionar desfavorablemente los que reciban tratamiento con alfametildopa.

Los tratados con vetabloqueadores se exponen a notable disminución de la frecuencia cardíaca y disminución del gasto, sobre todo cuando son asociados con anestésicos que tienen acción vagomimética.

Existe también cierto grado de riesgo para los que utilizan antagonistas del calcio al usar barbitúricos de acción ultracorta, relajantes y compuestos halogenados durante la operación.

Los diuréticos, de amplio uso en la terapéutica antihipertensiva, pueden producir deshidratación, disminución del potasio sérico y alcalosis metabólica. Sería prudente por tanto chequear los niveles séricos de electrólitos y evaluar el volumen sanguíneo antes de la operación.

En el caso de la clonidina son muy conocidas las hipertensiones de rebote al suspenderla, durante el acto quirúrgico hay que reducir las dosis de opioides y la concentración de halogenados.

Otro de los medicamentos que se utilizan, los agentes inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (Captopril, Enalapril, Lisinopril) se han asociado a mayor incidencia de hipotensión durante la inducción de la anestesia.

Si el paciente hipertenso toma inhibidores de la mono-amino-oxidasa deben suspenderse éstos 2 a 3 semanas antes de la cirugía. De ellos son conocidas las respuestas exageradas de la presión arterial. En otros casos, producto de la inhibición de diferentes enzimas metabólicas se produce hipotensión severa.

Aunque existen diferentes criterios en cuanto a la suspensión o no de los antidepresivos tricíclicos, se conoce que las dosis terapéuticas pueden prolongar el tiempo de sueño y producir cambios en el electrocardiograma. En los pacientes con cardiopatía o con edad avanzada puede producirse con estos medicamentos depresión miocárdica. La respuesta a los vasopresores puede ser exagerada durante la cirugía.

Se recomienda que los pacientes con presión diastólica mayor o igual que 110 mmHg, deben ser diferidos en cirugía electiva y una terapéutica antihipertensiva instaurarse con la finalidad de llevar la presión arterial a niveles más seguros.

Si el paciente además de presentar la presión diastólica mayor que 110 mmHg tiene afectación de los órganos diana o tiene antecedentes de complicación en actos anestésico-quirúrgicos previos, no deben existir dudas en diferir la intervención.

Una vez que se decide darle curso a la operación es necesario hidratar al paciente independientemente del tipo de anestesia a emplear. La presión arterial media no debe descender

...