Riesgo quirurgico

Documentos elaborados para la Clase Taller de Riesgo Quirúrgico.

Documento 1.

Riesgo quirúrgico en el anciano.

Los problemas quirúrgicos no terminan en los ancianos sino todo lo contrario, se incrementan.

Cuando se habla de operación en el anciano, todo el mundo tiene miedo, pero hay que luchar contra eso, siempre y cuando este bien justificada la indicación.

La valoración preoperatorio es mas complicada en un anciano que en una persona joven por las diferencias anatomo – fisiológicas que existen y la disminución global de las funciones de los órganos que influyen tanto en la fármaco – cinética como en la fármaco – dinamia de las drogas anestésicas, lo cual unido a la disminución de la hemostasia y las discapacidades provocan un aumento del riesgo y un empeoramiento del pronóstico por lo que deberá ser valorado por un equipo multidisciplinario integrado por cirujanos, anestesistas y geriatras.

Podemos afirmar que un individuo ha alcanzado la tercera edad, en primer término cuando ha alcanzado los 60 años, pero además porque se producen cambios en los sistemas y órganos como por ejemplo en la piel y la dentición, disminución del tejido adiposo. La reducción de la función de los órganos genitales con atrofia física de los mismos y pérdida de la menstruación en las mujeres, una disminución en la agudeza visual y auditiva, la aparición de trastornos del equilibrio, atrofia cerebrar y del cerebelo traen como consecuencias una reducción de sus capacidades.

Objetivos de la valoración:

1. Identificar los problemas médicos de los pacientes.
2. Determinar los factores de riesgo importantes.
3. Comparar las ventajas e inconvenientes de la operación.
4. Aplicar las medidas necesarias para llevar al paciente en las mejores condiciones al salón de operaciones.

Datos que deben ser evaluados:

1. Aspectos nutricionales.
2. Aspectos sociales.
3. Aspectos psicológicos.
4. Nivel funcional.( como estaba el paciente antes de la enfermedad)

Evaluación del riesgo operatorio.

                                                 Mayor                       Menor

La edad no es un factor de riesgo hasta después de los 70 años que aumenta este.

No se debe utilizar atropina en pacientes con afecciones neurológicas ya que pueden producir delirio siendo además su movilización después de la intervención más difícil y por tanto aumentar las complicaciones respiratorias.

El apoyo nutricional preoperatorio y la profilaxis antibiótica sobre todo en colon, vejiga y vías biliares disminuyen el riesgo a complicaciones de tipo infeccioso.

Factores de riesgo cardio – respiratorio:

1. Edad (mayor de 70años).
2. Insuficiencia cardiaca.
3. Extrasístoles ventriculares frecuentes.
4. Estenosis aortica severa o moderada.
5. IMA de menos de 6 semanas.
6. Capacidad Vital forzada  de menos de 50.
7. Volumen Espiratorio Forzado de menos de 50
8. Flujo Medio espiratorio forzado de menos de 50.
9. Ventilación voluntaria máxima de menos de 50.
10. Presión de Co2 mayor de 45.

Recomendaciones preoperatorios.

1. Compensar la descompensación cardiovascular.
2. Controlar los ritmos ectópicos.
3. Implantar marcapaso en caso de bloqueo completo.
4. Controlar la tensión arterial.
5. Neutralizar la acidez gástrica.
6. No fumar en un término de no menos de 6 semanas.
7. Broncodilatadores y antibióticos una semana antes de la operación en pacientes con bronquitis crónica y EPOC y tres días antes fisioterapia respiratoria y aerosoles con broncodilatadores.
8. En las valvulopatías utilizar antibióticos para evitar la endocarditis bacteriana.
9. Prevenir el embolismo pulmonar en especial en las afecciones ortopédicas
10. Evitar la hipopotasemia y la hiponatremia.
11. Cuidados con el manejo de los líquidos y los electrólitos .
12. Cuidados con el uso de los digitalices.
13. Corregir la anemia y los trastornos de la coagulación.
14. Control metabólico de los diabéticos..

Procederes anestésicos:

El elemento mas importante es la utilización de la anestesia  con un enfoque multidisciplinario y tomando en consideración todos los elementos comprometidos en la fisiología del anciano. La anestesia puede ser General y Regional.

La anestesia local respeta la integridad funcional del aparato respiratorio del paciente y la cardiovascular. La raquídea exige de la cooperación de los pacientes y requiere cuidados especiales en cuanto a su extensión por el bloqueo simpático que produce y se recomienda que sea lo mínimo y solamente para el área quirúrgica.

Titulo: Documento 2. Valoración preoperatorioa anestésica.

Introducción:

El envejecimiento de la población cubana, uno de los más rápidos y de mayor intensidad del planeta, es presente y no futuro, aunque la parte más importante del proceso, está por llegar:

Al cierre del 2001, Cuba tenía el 14,6 % de su población mayor de 60 años, sólo en 40 años duplicó la cantidad que tenía al triunfo revolucionario, una transformación que aumentará su velocidad y en menos de 25 años volverá a duplicarse. Para esa época, uno de cada cuatro cubanos será un adulto mayor e incluso antes, en el 2015, nuestro país tendrá más personas mayores que niños. No sólo tendremos más adultos mayores, sino que éstos vivirán mucho más, la expectativa de vida del que cumple 60 años hoy en Cuba, es de más de 21 años y del que cumple 75, de 8 años más. Hoy se puede afirmar que 75 de cada 100 cubanos que nacen hoy, van a vivir más allá de los 60 años. En EEUU en 1990 comprendían al 13% de la población y se esperaba que fuera el 18%  en el 2020 y del 25% en el año 2050. En este período el número de personas mayores de 85 años será de más del doble.

Este cambio demográfico en la población quirúrgica ha tenido un impacto tremendo en la práctica de la anestesia. Hace unos años éramos conservadores a la hora de una indicación quirúrgica en un anciano dado que las condiciones acompañantes determinaban un aumento de la morbimortalidad asociada a la cirugía. Actualmente, los recientes avances en la práctica de la anestesia y el establecimiento de técnicas mínimamente invasivas en cirugía han condicionado una disminución en la morbimortalidad y que nos encontremos cada vez con mayor frecuencia con pacientes quirúrgicos de edad avanzada  con mayor número de enfermedades asociadas, que puede hacer que nuevamente aumenten los índices de morbimortalidad.

El avance más importante que han alcanzado los anestesiólogos ha sido el comprender la necesidad de distinguir claramente entre el proceso de envejecimiento como opuesto al de edad avanzada-enfermedades relacionadas. El médico debe abordar a cada paciente sobre la base del estado fisiológico y funcional que presenta.

El envejecimiento se caracteriza por cambios degenerativos tanto en la estructura como en la función de órganos y tejidos. Estos cambios ocurren virtualmente a nivel subcelular, celular, y tisular. Ciertos órganos sufren alteraciones funcionales claramente definidas y relacionadas con el envejecimiento. Aunque la función puede estar mantenida al mínimo pero aún a un adecuado nivel, el mantenimiento a menudo requiere la administración diaria de medicaciones, frecuentemente omitidas en el paciente indigente o abandonado.

Los órganos involucrados más importantes para la práctica anestésica son aquellos relacionados con los sistemas nerviosos autónomos, central y periférico; sistema cardiovascular y nervioso; y sistemas hepático y renal. Un manejo anestésico óptimo depende de la clara comprensión de los cambios normales en la fisiología y anatomía del anciano y los cambios farmacodinámicos y cinéticos que se producen con la edad.

CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLOGICOS ASOCIADOS CON LA EDAD.

1.  Sistema  Cardiovascular. El sistema cardiovascular sufre grandes modificaciones patológicas y fisiológicas con el envejecimiento. Con el avance de la edad, se hallarán con mayor frecuencia enfermedad coronaria aterosclerótica y estenosis aórtíca. El grado de isquemia cardiaca y de lesión endocárdica preexistente limita la magnitud del estrés que el sistema cardíaco puede soportar sin descompensación. Además de la presencia de enfermedad cardiovascular, el envejecimiento produce menor elasticidad aórtica, deterioro de la respuesta cardiovascular e hipertensión sistólica que pueden afectar la supervivencia perioperatoria del paciente. La hipertensión lleva a un aumento de la post carga que puede comprometer aun más a un corazón isquémico o insuficiente. La hipertrofia ventricular izquierda que a menudo se desarrolla como mecanismo compensatorio de la hipertensión sistólica, puede dar lugar a un llenado diastólico incompleto y disminución de la elasticidad ventricular. En consecuencia, el individuo está menos capacitado para responder con un volumen sistólico aumentado durante el estrés quirúrgico.
2. Sistema Respiratorio. Con el envejecimiento se producen: aumento de la rigidez de la pared torácica, leve sifosis, estrechamiento de las vías aéreas, pérdida de la capacidad de recuperación de las fibras elásticas, disminución de la superficie alveolar interna y menor ascenso del diafragma, combinados para reducir la función pulmonar y la oxigenación sistémica. La función pulmonar - inclusive en pacientes añosos no fumadores- se halla comprometida aun más por la posición supina.
3. Sistema Renal. En el anciano la función renal se halla deteriorada a causa de la pérdida de nefronas y por la reducción de la perfusión sanguínea, del 50% a los 90 años de edad. Las aplicaciones de esta insuficiencia renal incluyen: excreción farmacológica alterada, reducción de la capacidad para conservar el agua y menor respuesta a las variaciones del sodio. Deberán reducirse las dosis y la frecuencia de administración de fármacos como los aminoglucósidos, antihistamínicos, digoxina, analgésicos, sedantes e hipnóticos. Debido a que los ancianos tienen la capacidad de conservación de agua reducida, están en mayor riesgo de depleción de volumen a causa de procesos tales como diarrea o vómitos. La menor capacidad para responder a modificaciones de líquidos da por resultado mayor susceptibilidad a la hiponatremia cuando se administra al paciente dieta con restricción de sodio o bien el desarrollo de hipernatremia por restricción aun leve de líquidos.
4. Sistema Gastrointestinal: El vaciado gástrico está retardado por una disminución de la motilidad esofágica e intestinal. El tono del esfínter gastroesofágico también se reduce con la edad. Estos cambios aumentan el riesgo de aspiración pulmonar.
5. Sistema Endocrino: Existe un 10% de hipotiroidismo subclínico en los pacientes ancianos, especialmente en mujeres, y se manifiesta solamente por un aumento en la concentración plasmática de hormona tiroidea. La incidencia de diabetes tipo 2 es también muy alta
6. Alteraciones sensoriales. El deterioro visual y auditivo pueden dar temor ante la experiencia perioperatoria del paciente y predisponerlo a la desorientación y la confusión.  El manejo de estos enfermos se ve complicado además por la pérdida de memoria, demencia, incontinencia urinaria y fecal y el uso de múltiples medicamentos.
7. Consideraciones farmacológicas. El paciente anciano es sensible a los efectos adversos de los fármacos y a las interacciones medicamentosas. Además de la menor capacidad renal para excretar fármacos, el anciano puede tener también disminuida la absorción y el metabolismo hepático de estos agentes. Las medicaciones por vía oral pueden ser absorbidas con menor efectividad por causa de la menor actividad enzimática en las células con borde estriado ("en cepillo"), alteración en la motilidad intestinal, menor acidez gástrica y disminución en la liberación de enzimas pancreáticas. De manera similar, la absorción de los fármacos administrados por vía intramuscular o subcutánea puede estar demorada o impedida por la menor irrigación, razón por la cual es necesario repetir la administración para alcanzar los efectos deseados.
8. Otros factores de riesgo en los pacientes añosos

a) Diabetes. La diabetes es un factor de riesgo, con alteraciones microvasculares que predisponen al paciente a áreas locales de hipoxia potencial y a mayor susceptibilidad a infecciones por causa de la ineficaz migración de macrófagos y leucocitos.

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