Respuesta Social Organizada

IV. LA RESPUESTA SOCIAL ORGANIZADA: LOS SISTEMAS DE SALUD

EN EL capítulo anterior se delinearon los rasgos del intenso cambio en las condiciones de salud. Los trazos de la transición epidemiológica van dibujando una imagen más sutil y compleja que antes. Para completar el retrato de la salud debemos ahora iluminar la respuesta social organizada, la cual encuentra su vehículo principal en los sistemas de salud. La investigación y la acción en torno a estos sistemas son una parte integral de la nueva salud pública. Es aquí donde se abren algunos de los campos más fértiles para la aplicación de las ciencias sociales al campo de la salud.

En este capítulo examinaremos los conceptos básicos sobre los componentes, las relaciones y los efectos de los sistemas de salud. Un análisis de esta índole es indispensable para mejorar la efectividad, la eficiencia y la equidad de la respuesta. A fin de cuentas, un mejor sistema de salud será aquél que tenga mayor capacidad de anticipar el curso de la transición epidemiológica para movilizar los recursos y producir los servicios que reduzcan las desigualdades y logren los mayores incrementos en los niveles de salud al menor costo.

El tema de la respuesta social organizada empezó a tocarse desde el capítulo II, cuando examinamos el universo de la salud pública. Como se recordará, ahí se dijo que la respuesta de la sociedad empieza desde el momento en que las condiciones de salud son definidas como necesidades. Los factores mediadores de la equidad, la calidad y la tecnología permiten entonces calcular los servicios requeridos para satisfacer tales necesidades. A su vez, la accesibilidad y la productividad establecen las equivalencias en términos de los recursos requeridos para producir dichos servicios. Estos fenómenos dan contenido a los sistemas de salud. Es indispensable, además, entender la estructura del sistema, pues de ella dependerá la forma concreta en que se definan las necesidades, se produzcan los servicios y se movilicen los recursos. En este capítulo analizaremos los elementos fundamentales de esa estructura.

LOS TEMAS DE LOS SISTEMAS

Ante la cambiante realidad de la salud, todas las sociedades humanas han desarrollado alguna forma de respuesta. Desde la invocación de las fuerzas sobrenaturales hasta la innovación de las fuerzas atómicas, siempre ha existido una actitud activista ante el curso de la enfermedad. Gran parte de esta respuesta ha estado confinada al hogar y confiada a la responsabilidad del núcleo familiar. Aun hoy, la producción doméstica de servicios sigue representando una fuente principal de cuidados, la cual absorbe una cantidad muy considerable de tiempo, sobre todo de las mujeres. El valor económico de este tiempo no suele incluirse en los cálculos sobre los costos de la atención a la salud, pero sin duda representa una aportación de primer orden al bienestar individual y colectivo.

Al lado de la persistente producción doméstica de servicios, se ha desarrollado un conjunto diferenciado de instituciones cuya función especializada es cuidar de la salud. El curso de la modernización ha incluido una transferencia gradual de responsabilidades de la familia y la Iglesia a las profesiones y el Estado. Pensemos en las profundas diferencias que ofrece el actual paisaje urbano comparado con el de hace apenas un siglo. Hoy encontramos por todos lados los signos conspicuos de nuestros esfuerzos colectivos por conservar o restaurar la salud. Desde los grandes centros hospitalarios hasta el botiquín personal, desde la omnipresencia de las ambulancias hasta la proliferación de expertos, la vasta industria de la salud se ha incorporado a nuestra cotidianeidad.

Se ha dicho que los hospitales son las catedrales del siglo XX: un sitio donde convergen el sufrimiento, la esperanza de salvación, la autoridad para alterar destinos individuales y los códigos para interpretar la experiencia humana. Son, también, los espacios donde un número creciente de personas experimenta los procesos esenciales de la vida desde el nacimiento hasta la muerte.

Pero el hospital es tan sólo el vértice de una creciente pirámide de organizaciones y especialistas que formulan conocimientos y prácticas sobre algún aspecto de la salud. Los límites del campo de la salud se van expandiendo conforme las explicaciones científicas sobre la experiencia humana se van imponiendo a las interpretaciones legales, morales y religiosas. Alrededor de los signos y síntomas biológicos se han ido construyendo círculos concéntricos que abarcan un área cada vez mayor de vivencias y conductas. La alimentación, la reproducción, la crianza de los niños, la sexualidad, el ejercicio físico, el consumo de sustancias adictivas, las condiciones del ambiente y del trabajo, el crimen, la locura, la tristeza, la belleza corporal, son todos ámbitos que se suman a la tradicional responsabilidad médica por el dolor, la enfermedad y la muerte. No se trata, como a veces se ha querido presentar, de un afán de "medicalización" para aumentar el poder de los prestadores de servicios.1[Nota 1] En muchas ocasiones, la ampliación de las responsabilidades del sistema de salud ha sido impuesta a dichos prestadores por un Estado o una sociedad ansiosos de encontrar una base racional a sus intentos de control sobre el destino humano.

En suma, hoy los sistemas de salud representan simultáneamente: una fuente de diferenciación institucional en la sociedad, donde se absorben funciones antes desempeñadas por el individuo y la familia; un conjunto creciente de organizaciones complejas con estructuras de autoridad sui generis; una fuente de empleo y de ingresos para un ejército de profesionales, administradores y técnicos, quienes funcionan dentro de una complicada división del trabajo; un canal para movilizar, intercambiar y redistribuir grandes cantidades de dinero, tanto público como privado; un punto focal para la innovación tecnológica; el sitio por excelencia donde el ciudadano común entra en contacto personal con la ciencia; un vigoroso sector de la economía, con importantes efectos sobre variables macroeconómicas como la productividad, la inflación, la demanda agregada, el empleo y la competitividad; una arena para la competencia política entre partidos, grupos de presión y movimientos sociales; una serie de significados culturales para interpretar aspectos fundamentales de la experiencia humana, tales como el nacimiento y la muerte, el dolor y el sufrimiento, la normalidad y la desviación; un espacio donde se formulan y a veces se responden varias de las preguntas éticas clave de nuestros tiempos.

Como puede verse, los sistemas de salud encierran múltiples dimensiones cuya comprensión requiere del concurso de varias disciplinas. En este capítulo no intentaremos disecar todas las dimensiones de la complejidad de los sistemas de salud. Para empezar, realizaremos un ejercicio conceptual sobre sus componentes y relaciones. Ello nos permitirá entender qué es un sistema de salud. Dentro de este marco de referencia daremos especial consideración al papel del Estado, subrayando los principios generales más que las políticas específicas. Pero no basta con un ejercicio conceptual de este tipo. En realidad no hay ninguna razón a priori para suponer que el vasto aparato de la respuesta social organizada produzca mejorías tangibles en las condiciones de salud. De hecho, éste es el tema de un importante debate al que intentaremos contribuir en la parte final.

¿QUÉ ES UN SISTEMA DE SALUD?

Sistemas complejos

Antes de explicar los elementos que conforman el sistema de salud, es necesario definir este concepto. La palabra sistema se usa con diferentes sentidos en la ingeniería, la informática, la biología, las ciencias sociales, la filosofía y el lenguaje común. En el campo de la salud presenta dos significados predominantes.2[Nota 2] El primero puede denominarse el enfoque de inventario. En este caso, sistema se refiere a un conjunto de elementos que se encuentran más o menos vinculados por una función común, sin que se especifique la índole de sus interrelaciones. Así, es común que el sistema de salud se defina como una mera lista de las diversas organizaciones o personas que participan en la producción de servicios, sin que se requiera que tales componentes se encuentren coordinados o integrados.

El segundo enfoque, más estricto, puede denominarse de relación. En este caso, la definición de sistema incluye no sólo sus unidades componentes, sino también las interrelaciones entre ellas. Por lo tanto, un sistema no es cualquier conjunto de elementos sino un conjunto cuya esencia es que el todo resulta mayor que la suma de las partes. En las palabras de Rapoport, un sistema puede verse como "un haz de relaciones".3[Nota 3]

Está más allá de los propósitos de este capítulo el examinar la cuestión filosófica de si existe una sola teoría de base que pueda explicar todos los tipos de sistemas. Tampoco discutiremos en detalle si las propiedades de los sistemas de orden superior (o de mayor nivel de agregación), como las sociedades, pueden inferirse de los atributos de los sistemas de orden inferior, como los individuos. Entre otras, existe una diferencia fundamental entre los sistemas biológicos y los sociales: mientras que los primeros tienden a armonizar las funciones en aras de un objetivo común (la sobrevivencia), los segundos pueden verse preñados de conflicto, de forma que los intereses de algunas de sus unidades constitutivas pueden no coincidir con los de la totalidad del sistema.

No obstante tales diferencias, todos los

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