Historia médica del alumno
Enviado por JOSE BONIFACIO CORDOVA MIRANDA • 16 de Julio de 2023 • Apuntes • 864 Palabras (4 Páginas) • 32 Visitas
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“2023. Año del Septuagésimo Aniversario del Reconocimiento del Derecho al Voto de las Mujeres en México”
ESCUELA PRIMARIA BENITO JUAREZ
C.C.T. 15EPR0912U TURNO MATUTINO ZONA ESCOLAR P/285
HISTORIA MÉDICA DEL ALUMNO
Señor padre de familia lea cuidadosamente la siguiente información y conteste con veracidad.
1.- Nombre del Alumno(a): __________________________________________________________________________
2.- Domicilio: _____________________________________________________________________________________
(Calle) (No.) (C.P.) (Municipio)
3.- Tel. de Casa: __________________ Celular: ________________ Correo Electrónico: __________________________
4.- Edad: Años_________ Meses: _________ Sexo: ________________ Peso: __________ Talla: __________________
5.- En caso de emergencia avisar a: ____________________________________________________________________
Nombre Teléfono
6.- Escriba nombres de las enfermedades que su hijo(a) ha padecido durante los últimos 12 meses.
__________________________________________________________________________________________________
7.- Enfermedades que padece con mayor frecuencia: _______________________________________________________
8.- Mencione cual alergia tiene: ________________________________________________________________________
9.- Nombre y número de teléfono del médico familiar: _____________________________________________________
10.- Institución derechohabientica del alumno(a):
ISSEMyM ___________ ISSSTE ______________ IMSS _____________ SEGURO POPULAR ____________ OTRO _______
11.- Recomendaciones especiales: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
12.- ¿Su hijo(a) padece alguna de las siguientes enfermedades? | |||||
Marque con una X la respuesta | SI | NO | Marque con una X la respuesta | SI | NO |
Sobrepeso u Obesidad | Diabetes (azúcar en la sangre) | ||||
Enfermedades del Corazón | Amigdalitis | ||||
Bronquitis | Anemia | ||||
Hemorragias | Hepatitis | ||||
Epilepsia (Ataques, Convulsiones) | Neoplasias (tumores) | ||||
Fiebre Reumática | Otras enfermedades crónicas Especifique: | ||||
Cáncer | |||||
Marque con una X la respuesta | SI | NO | Marque con una X la respuesta | SI | NO |
¿Duerme bien durante la noche? | ¿Le duelen las piernas por la noche? | ||||
¿Le da fiebre con frecuencia? | ¿Se desmaya con frecuencia? | ||||
¿Le falta aire después de hacer ejercicio? | ¿Es alérgico a algún medicamento y/o bebida Especifique: | ||||
¿Es alérgico a algún medicamento? Especifique: | ¿Ha recibido alguna vez transfusión sanguínea? | ||||
¿Presenta hemorragias (sangrados frecuentes)? Especifique: | ¿Tiene impedimento para realizar algunas actividades físicas y/o deportivas? | ||||
¿Cuenta con algún antecedente medico donde se le prohíba a su hijo(a) realizar actividad física? | ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente? | ||||
Documento basado en la NOM-168 SSA 1-1998 Y Gaceta de Gobierno del Estado de México de fecha 16 de mayo de 2005 |
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