SINDROME DEL NIÑO MALTRATADO: ANALISIS A PROPOSITO DE CASO CLINICO.

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SINDROME DEL NIÑO MALTRATADO: ANALISIS A PROPOSITO DE CASO CLINICO.

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INTRODUCCION

El maltrato a los menores fue señalado desde hace siglos, pero recientemente fue descrito sistemáticamente, después de los estudios realizados por J. Caffey en 1946 , Silverman y Kempe en 1953 .2

El síndrome de niño maltratado (SNM), es una de las formas que asume el fenómeno de la violencia doméstica, constituyendo una entidad pediátrica y médico legal que puede definirse por el daño físico, psicológico inferido a un niño mediante  agresiones reiteradas en el tiempo provocadas por uno o más adultos que están a cargo de la víctima.

De acuerdo con la definición propuesta, el SNM contiene los elementos, los cuales son: victima el cual se encontrara en cualquier etapa de su desarrollo, el agresor es uno o más adultos vinculados al niño por una relación de poder dentro de lo cual podría ser paterna o institucional, agresión la cual es de tipo crónica produciendo un daño tanto físico, psicológico, sexual o económico.

La magnitud del problema radica en que la es difícil referir la incidencia del SNM, sin embargo este tipo de patrón aparece en todos los países independientemente de su grado de desarrollo, de igual manera su frecuencia se puede establecer de forma aproximada, y se deduce de la movilidad y mortalidad que se deriva de los malos tratos y agresiones continuas. De cualquier forma los resultados de las estadísticas son pobre al igual que son pocos los diagnósticos, lo que no tiene nada de extraño es que la mayoría de los casos se encuentran fuera de la jurisprudencia política y legal así como de la acción y apoyo de los servicios de salud. (Fallon y cols. 2010)1.

El estudio ACTIVA (actitudes y normal culturales frente a la violencia en ciudades seleccionadas de América Latina y España) encontró que entre el 3.0% y el 27% de los niños habían recibido castigo físico con algún objeto por parte de unos padres y hasta un 34% habían sido golpeados con las manos, en los doce meses previos a la encuenta. Se concluyó que los padres o familiares jóvenes y con menor educación son más propensos a considerar que el castigo físico es el método más valido para lograr un comportamiento disciplinario. (Fournier y col 1999)6.

Se estima que la incidencia en edades de las victimas tiene una fluctuación entre los 2 y 7 años de edad y el punto más alto es castigo corporal el cual ocurría entre los 3 y los 5 años. (Fournier y col 1999)6.

El sexo si bien se sabe que tradicionalmente se pensaba que la incidencia era mayor en varones, lo cierto es que si bien desde el punto de vista relativo si hay un ligero predominio del sexo masculino, estas diferencias no son estadísticamente significativas, siendo simplemente el reflejo de una mayor vulnerabilidad de los varones, al igual que ocurre para otros procesos patológicos y traumáticos. ( Knight 1997)7.

Los autores de los actos de maltrato infantil son en el 80-90% de los casos los padres de la víctima, normalmente jóvenes, juventud que determina una incompetencia para asumir desempeñar la paternidad. Es frecuente que el hombre no sea el padre biológico del niño, sino el que cohabita con la madre y , aunque en principio es afectuoso con este, a la larga el niño se convierte en unos de los lados del triángulo emocional, comenzando un resentimiento que suele culminar en la producción de malos tratos a ese niño convirtiéndose en su foco de hostilidad.( Caffey 1972)1.

Los malos tratos se san con más frecuencia en ambientes socioeconómicos bajos, familiar monoparentales, familiar numerosas conviviendo en espacios reducido, aislamiento social. El desempleo es igualmente un potente factor condiciónate. Estas serias características socioculturales relacionadas, sobre todo con los malos tratos físicos. ( Silverman 1972)8.

Tradicionalmente se identifica que dentro del SNM se relaciona con la existencia de una seria de traumatismos físicos, en la actualidad se está ampliando desde el punto de vista conceptual, siendo necesario incluir  la intoxicación intencionada o malos tratos químicos, que son referidos cada vez con mayor frecuencia en la lietratura.  Los productos utilizados con mayor frecuencia en estos casos son: alcohol, barbitúricos, tranquilizantes,exceso de sal, exceso de agua, exceso de insulina. Con frecuencia estas intoxicaciones continúan durante la hospitalización del niño ya que la madre no es vigilada y no se le duele sospechar esta posibilidad.( Case y col 1983; Delgado y col 1987; Dine y McGovern 1982; Leetsma 1988; Shanps y col 1981)5.

El límite entre las lesiones causadas deliberadamente y el abandono físico puede ser, en ocasiones muy difícil de determinar. El abandono, la negligencia, puede constituir una forma insidiosa de causar daños graves, supone un fallo en cuanto a la debida actuación para salvaguardar la salud, la seguridad y el bienestar del niño. La negligencia física comprende no sólo el abandono alimenticio y la falta de cuidados higiénicos y médicos, sino también la ausencia de una protección suficiente contra riesgos físicos.

La negligencia referida a la nutrición puede consistir en no proporcionar al niño las calorías suficientes, por alimentación escasa, o bien someterle a una dieta extravagante .Así se da lugar a una insuficiencia en el desarrollo, a un estado potencialmente amenazador para la vida, en el que el peso, la talla y, con frecuencia, el perímetro cefálico, quedan muy por debajo de lo normal.

A la inspección llama la atención la intensa delgadez, lesiones de rascado como consecuencia de la falta de higiene, presencia de parásitos, prominencia de relieves óseos, ausencia de panículo adiposo en nalgas y mejillas, cara de anciano con ojos hundidos, pelo deslustrado, y los lactantes suelen presentar eczemas en la zona del pañal que, en casos extremos, pueden evolucionar dando lugar a ulceraciones que afectan a nalgas, genitales y muslos.

La desatención de medidas profilácticas (calendario de vacunas incompleto) y la falta de cuidados médicos, pueden dar lugar a que un niño con una enfermedad crónica tratable no sea llevado con la debida frecuencia a consulta, y sufra un drástico deterioro como consecuencia de la falta de medicación. (Knight 1997)7

Dentro de las violencias físicas merecen especial atención las lesiones esqueléticas. Son muy típicas en el SNM, hasta tal punto que corresponde a los radiólogos, en buena parte, el mérito de haber individualizado y haber llamado la atención sobre esta entidad.

Ante todo caso de sospecha de malos tratos, y máxime si se ha producido la muerte del niño, debe hacerse un estudio radiológico de todo el cuerpo. Los riesgos de irradiación son mínimos frente a la ventaja que supone el poder diagnosticar el cuadro.

Los hallazgos radiológicos proporcionan dos tipos de información: primero, sobre el daño esquelético general y, especialmente, el distinto estadio evolutivo de las lesiones; y segundo, sobre las características de esas lesiones óseas.

Al igual que las lesiones cutáneas, las óseas se van a caracterizar por su multiplicidad, y por su variabilidad tanto de localización como de evolución en el tiempo.

La diferente antigüedad de las lesiones es demostrable por el estado del proceso de consolidación de las fracturas, pudiendo observarse la presencia de fracturas recientes junto a callos de fractura ya consolidados o en formación, lo que permite datar con bastante eficacia la antigüedad de esas lesiones.

Como las zonas de unión entre cartílago y hueso son una de las áreas más débiles en un organismo en crecimiento, van a ser las más vulnerables a las fuerzas de tensión y torsión que suponen las sacudidas o zarandeos al niño, y es por ellos que los desprendimientos epifisarios (especialmente alrededor de las articulaciones del codo y rodilla) y fracturas metafisarias se encuentran entre las lesiones óseas más comunes.

Las hemorragias subperiósticas, con frecuencia calcificadas, constituyen otro hallazgo radiológico típico en el SNM, produciéndose como consecuencia de que el periostio en los niños pequeños está laxamente pegado al hueso subyacente, por lo que se levanta al ser empujado por una hemorragia que posteriormente se calcifica.

Las fracturas de huesos largos están presentes en un 30% de los casos. Las fracturas espiroideas son siempre sugestivas de malos tratos (aunque no exclusivas de este cuadro), pudiendo también presentarse fracturas transversas como consecuencia de traumatismos directos (patadas, puñetazos, etc.). (Delgado y col., 1987)14.

ANALISIS BIOETICO

El maltrato físico infantil suele acompañarse de otros tipos de maltrato, como psicológico, sexual y de negligencia, entonces con una primera visión del niño podemos verlo tímido, en mal estado de higiene, portando ropas viejas y adelgazado. En niños escolares, las ausencias reiteradas a clase, el bajo rendimiento escolar, dificultad de concentración, agresividad o docilidad excesiva, actitud evasiva o defensiva frente a los adultos, entre otras, pueden ser indicadores de que están siendo maltratados.

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