SOAP Artritis

Caso Clínico

Barón 6 años que acude por coxalgia izquierda de 10 días de evolución, a nivel del trocanter mayor y limita su movilidad, no hay evidencia de edema de extremidades ni de eritema. La fiebre ha llegado hasta 40 cc desde su inicio el dolor ha ido en aumento y la fiebre no remite con antipiréticos, el cual no se acompaña de hiporexia, astenia y malestar general, niega traumatismos y episodios similares con anterioridad.

Exploración física: pesa 19 kg, talla:117 cm, ta:110/65, fc: 89, t:37.9, adenopatías en región inguinal bilaterales móviles y dolorosas y presenta dolor a la movilización pasiva de la cadera izquierda.

Dx. artritis séptica

Análisis

Dx. Artritis Séptica:

Se define como infecciosa si el proceso inflamatorio articular está relacionado con un microorganismo infeccioso. Hay tres tipos de artritis infecciosa: artritis séptica, reactiva postinfecciosa. La artritis séptica se produce cuando el microorganismo infeccioso se encuentra en el espacio articular y se puede identificar en el aspirado del líquido sinovial. La infección bacteriana de la articulación es la forma más frecuente y conocida de la artritis séptica. Sin embargo, también existen infecciones por virus, hongos y espiroquetas. La artritis reactiva es la respuesta a un microorganismo infeccioso que se encuentra distante, generalmente en el tracto gastrointestinal, genitourinario o respiratorio. Por definición, estos microorganismos infecciosos no se aíslan del espacio sinovial de los pacientes, considerándose una reacción inmunológica ruzada entre las extructuras articulare y el antígeno infeccioso. La artritis postinfecciosa es un tipo de artritis reactiva, donde los componentes no vivos del microorganismo infeccioso inicial están presentes en la articulación, produciendo una reacción inflamatoria secundaria a complejos inmunes. La artritis séptica es la infección piógena de la cavidad articular. Las vías principales por las cuales los microorganismos llegan a la articulación es la hematógena, puede producirse a partir de una bacteremia por foco séptico distante, por la presencia de un foco osteomielítico, por infección de tejidos blandos o por inoculación directa de un microorganismo a partir de un traumatismo penetrante, que se produce en un 15 a 20% de los casos. La respuesta inflamatoria a nivel sinovial, por la combinación del efecto de las citoquinas, las moléculas del complemento y las toxinas de los microorganismos se traduce en aumento del líquido sinovial, pudiendo observarse cambios en la superficie del cartílago en las primeras 24 horas de haberse instalado el proceso. Todo ello favorece el cierre prematuro de la epífisis en el niño, lo que conlleva retraso del crecimiento de la zona afectada.

La frecuencia es aproximadamente de un 6,4% de los nios con artritis. Los microorganismos más frecuentes son staphylococcus aureus y haemophilus influenzae. Aunque esto varía según la edad de paciente. H. Influenzae se identifica más frecuentemente en los niños menores de 2 años, decreciendo con más de 5 años y siendo raro después de los 10. La aplicación de la vacuna H. Influenzae desde 1997 ha ayudado a reducir este tipo de infección. Después de los 2 años de edad S. Aureus es el microorganismo m´s frecuente y entre los 6 y 10 años el estreptococo del grupo A y enterococos en una pequeña proporción. Tres etapas son fundamentales para el diagnóstico precoz: sospechar la infección, localizar el área infectada e identificar el germen causal. En cuanto a la clínica general, al igual que en el adulto la manifestación más característica es la presencia de fiebre, que puede ser moderada o alta con mayor o menor afectación al estado general. En niños muy pequeños, solo se evidenciará fiebre e irritabilidad, . a nivel local se presentarán: aumento del dolor, calor, enrojecimiento y tumefacción. La articulación toma una posición antiálgica y mntiene una actitud en flexión que variará según la localización, con movimientos limitados.

Las articulaciones afectadas por orden de frecuencia son cadera, rodillas, tobillos y codos. La artriris bacteriana usualmente monoarticular en un 93% de los casos.

La aspiración del líquido sinovial debe hacerse en condiciones estériles y hacer una tinción Gram que nos informará rápidamente de la presencia de infección bacteriana. Además debe hacerse un recuento de le celularidad que estará muy elevada ( 50.000-100.000/mm3 en el 51% de los casos). La glucosa estará disminuida respecto a lo normal y las proteínas elevadas (>2,5g/dl). Debe hacerse un cultivo agar chocolate para (H. Influenzae).

La identificación del microorganismo en el líquido sinovial de pacientes con artritis séptica es aproximadamente 79% y en sangre de un 20%.

La radiografía simple en estadios precoces mostrará un aumento de volumen en partes blandas. Con la evolución de la infección se producirán erosiones del cartílago, con estrechamiento del espacio articular y aparición de erosiones subcondrales, destrucción del hueso subcondral y anquilosis articular. En la ecografía se puede evidenciar el aumento de líquido sinovial de la articulación. En la gammagrafía ósea con isótopos se observará un aumento de captación del isótopo en la articulación, debido a la hiperemia de los tejidos infectados, aunque nos sirve para diferenciar una forma séptica de una inflamatoria. La resonancia magnética es más exacta para delinear las estructuras que la TC convencional.

Debe administrarse tratamiento endovenoso con antibióticos en la fase inicial, una vez recogidas las muestras para los cultivos. El antibiótico de elección dependerá de los factores predisponentes, de la edad del niño y del microorganismo que se sospeche por la tinción de Gram o por detección den antígenos. Si el gram y los resultados del estudio son negativos o no son valorables sugiere administrar el antibiótico basándose en la edad. Es prudente controlar la eficacia del antibiótico, evaluando la VSG, PCR, fiebre, dolor y movilidad articular, de forma que si mejoran, el antibiótico se mantendrá como mínimo 21 días y si la respuesta es inadecuada, habrá que valorar

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