Sarcomas de partes blandas

SARCOMAS DE PARTES BLANDAS

RESUMEN

Los sarcomas de partes blandas son un grupo heterogeneo de tumores que se originan del mesodermo embrionario, constituyen menos del 1% de las neoplasias en los adultos, sin embargo su importancia radica en la dificultad

a) Definición

Los sarcomas son un grupo heterogéneo de tumores que se originan predominantemente del mesodermo embrionario y pueden categorizarse como aquellos provenientes de tejidos óseos, tumores neuroectodérmicos primitivos y aquellos que se originan de tejidos blandos, estos últimos son los más frecuentes.

b) Epidemiología

Constituyen menos del 1% de las neoplasias en los adultos y hasta el 15% en los niños. En Estados Unidos en el 2010 se estimaron 10,520 casos nuevos de los cuales fueron 5,680 en hombres y 4,840 en mujeres y dentro de las muertes estimadas fueron 3,920 casos de los cuales 2,020 fueron en hombres y 1,900 en mujeres, la sobrevida en general es 50-60% a 5 años 1. Según reportes de la base de datos de Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) 2003-2007 muestran que los sarcomas de tejidos blandos equivalen aproximadamente a un 33.5% de todos los tumores provenientes de sitios no parenquimatoso (bazo, corazón, pleura, mediastino, tejido conectivo, entre otros). El Liposarcoma es el subtipo histológico más frecuente con un 15.9% de todos los casos y en la serie descrita le siguen el Histiocitoma fibroso maligno (HFM) (15.4%) y el leiomiosarcoma (14.2%) de todos los casos reportados como sarcomas de tejidos blandos 2. En algunas series provenientes del MD Anderson la histología más frecuente es el HFM (28%), liposarcoma (15%), leiomiosarcoma (12%). La edad media de diagnostico es de 56 años de edad, aproximadamente 10.4% pacientes son diagnosticados en pacientes por debajo de 20 años, mientras que 52.2% se encuentran en pacientes por arriba de 55 años. De acuerdo a la base de datos del SEER la incidencia de STB es de 3.7 por 100, 000 hombres y de 2.6 por 100, 000 mujeres y existe un incremento en el número de STB diagnosticados anualmente. 2,3. Los sarcomas de tejidos blandos son más frecuentes en la población pediátrica que equivalen a aproximadamente 15% de todas las neoplasias. El sarcoma pediátrico más común es el rabdomiosarcoma que equivale entre 5-8% de las neoplasias pediátricas. La incidencia del rabdomiosarcoma es dos veces mayor en raza blanca comparado con raza negra, casi dos tercios ocurren en niños por debajo de los 10 años.

En México según el RHNM en el 2001 se reportaron 1,543 casos equivalente a una incidencia de 1.5 casos por 100, 000 habitantes de los cuales 774 fueron en hombres con una tasa de 1.5 y 769 en mujeres con una incidencia de 1.5. Siendo la 5ta causa de neoplasias malignas en hombres en edad reproductiva alta (15-44 años). 4

Los sarcomas de tejidos blandos pueden crecer virtualmente en cualquier parte del cuerpo. La mayoría de los STB se originan en la extremidad inferior (32%) y extremidad superior (13%). Alrededor de un tercio de los STB son retroperitoneales o intraabdominales (27%), torácicos (9%), visceral (13%) y en el área de cabeza y cuello (6%). En contraste los sarcomas pediátricos tienen una distribución diferente según la localización, el rabdomiosarcoma se encuentra más frecuentemente en cabeza y cuello (49%), tracto genitourinario (20%), extremidades (20%) y tronco (10%), los no rabdomiosarcomas crecen en las extremidades pero también pueden ocurrir en el tronco, cabeza y cuello y regiones intratorácicas o intraabdominales 3

Los sarcomas en el retroperitoneo difieren de los sarcomas en las extremidades en varias formas ya que conllevan un peor pronóstico (Sobrevida a 5 años es de 30 vs 65%) esto es debido a que generalmente son más grandes, no son susceptibles de radioterapia radical convencional, anatómicamente complejos y crecen en sitios quirúrgicamente inaccesibles. Aun después de una excisión macroscópica completa la recurrencia local afecta hasta un 60-70% de los pacientes y usualmente es la causa de muerte. En retroperitoneo predominan dos subtipos histológicos: liposarcoma (60%) y leiomiosarcoma (20%). El leiomiosarcoma en el retroperitoneo es usualmente de grado intermedio o alto y conlleva un peor pronóstico.

c) Etiología

La etiología de la mayoría de los STB es indeterminada, sin embargo múltiples factores se han identificado: el antecedente de exposición a la radiación, se reporta que el 0.5-5.5% de todos los sarcomas son inducidos por radiación 5. Algunas series reportan una tasa de incidencia global de 0.03-0.8% correlacionando la dosis con el desarrollo del sarcoma. Las histologías más frecuentes son el osteosarcoma extraesquelético (21%), histiocitoma fibroso maligno (16%) y el angiosarcoma/linfosarcoma (15%) 6. En base a estos datos se establecieron los criterios de Cahan7 para determinar aquellos sarcomas inducidos por radiación y se encuentran:

- El intervalo de 5 años entre la exposición a la radiación y el desarrollo del tumor (aunque algunos autores han llegado a demostrar periodos más cortos)

- Historia de radioterapia previa

- El tumor se localiza en la zona radiada

- La histología del tumor debe ser diferente al original

- El paciente no debe tener predisposición genética.

La exposición a ciertos químicos como el cloruro de polivinil (PVC), thorotrast, arsénico inorgánico, esteroides anabólicos androgénicos y la benozfenona, también se ha asociado a la aparición de STB. 3

La inflamación crónica es un factor etiológico bien establecido como es el caso de linfedema en miembro torácico superior postmastectomia asociado a radioterapia ya que aumenta el riesgo de angiosarcoma (Síndrome de Stewart- Treves). 8, 9

d) Patología

Clasificación Histopatológica

Los sarcomas de Tejidos blandos forman un grupo complejo que pueden mostrar un amplio margen de diferenciación. La imagen macroscópica recuerda las variedades especializadas en el tejido conectivo y presentan una variedad de histologías dependiendo del sitio donde se originan (Fig. 1y 2). A continuación se menciona parte de la clasificación de la OMS 10 la cual engloba los diferentes tipos de clasificación según el sitio de origen

Tumores Fibrosos Tumores sinoviales

Tumores Fibrohistiocíticos Tumores Neurales

Tumores Lipomatosos Tumores paragangliónicos

Tumores musculo liso Tumores óseos y cartilaginosos extraesqueléticos

Tumores musculo esquelético Tumores mesenquimatosos pluripotenciales

Tumores vasos linfáticos y sanguíneos Tumores Misceláneos

Tumores perivasculares Tumores No clasificados

Grado Histologico

El sistema de estadificación de los sarcomas de tejidos blandos de la American Joint Committee on Cancer (AJCC), históricamente ha utilizado un sistema de cuatro grados para diferenciar el grado histológico, sin embargo ha sido más funcional un sistema de dos grados G1/G2 (Bajo) y G3/G4 (Alto). Los dos sistemas más aceptados y empleados han sido el Frances French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group (FNCLCC) o el sistema del National Cancer Institute (NCI) ambos sistemas son de tres grados. El sistema NCI se basa en la evaluación de la histología tumoral, localización y cantidad de necrosis tumoral. El FNCLCC está basado en la diferenciación tumoral, cuenta mitótica y necrosis tumoral. Quizá el francés se prefiere sobre el NIH debido a su fácil reproducción, este toma en cuenta tres parámetros: diferenciación (histología específica), actividad mitótica y extensión de necrosis 11. Cada parámetro se califica: diferenciación (1-3) actividad mitótica (1-3) y necrosis (0-2) y en base a la suma de los tres se asigna el grado:

Grado 1: 2 o 3

Grado 2: 4 o 5

Grado 3: 6 -8

Para algunos autores como el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center y las guías de manejo de la NCCN para facilitar el manejo sugieren dividirlo en tumores de bajo grado y de alto grado

El test molecular genético ha surgido como una herramienta de utilidad, debido a que varios subtipos de STB se asocian con ciertas aberraciones genéticas incluyendo substituciones en pares de bases, deleciones, amplificaciones y translocaciones. Los STB pueden ser divididos en 2 grupos genéticos mayores: a) sarcomas con alteraciones genéticas específicas como translocaciones cromosómicas o mutaciones puntuales y cariotipos simples b) sarcomas con alteraciones genéticas no específicas y cariotipos desbalanceados complejos 12

Los STB con translocaciones cromosómicas recurrentes pueden ser clasificadas dentro de varios subtipos dependiendo de la presencia de la transcripción del gen de fusión (p. ej. EWS-ATF1 en sarcoma células claras, TLS-CHOP en liposarcoma mixoide o células redondas, SYT-SSX (SYT-SSX1 o SYT- SSX2) en sarcoma sinovial y PAX-FKHR (PAX3-FKHR o PAX7-FKHR) en el rabdomiosarcoma alveolar. Los genes de fusión resultan de translocaciones cromosómicas y pueden proveer un diagnostico útil e información pronostica.

La mayoría de las técnicas comúnmente usadas en el diagnostico molecular incluye el análisis citogenético convencional, Hibridación fluorescente in situ (FISH) y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) 13. En un estudio prospectivo Hill y colegas concluyeron que el análisis molecular PCR es más sensible que los estudios citogenéticos convencionales para el diagnostico de ciertos subtipos de STB incluyendo rabdomiosarcoma alveolar, sarcoma sinovial y liposarcoma mixoide que tiene variación en los genes de fusión. 14.

La heterogeneidad molecular de la transcripción de fusión ha sido sugerida para predecir el pronóstico en ciertos subtipos

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