TBC - Generalidades

Exámenes Complementarios

Estudios sanguíneos:

Tienen solamente un valor de orientación y seguimiento en el paciente con TB. Puesto que los cambios generales no son relevantes (en la mayoría de los caso) o no son significativos de alarma, para ser tomados en cuenta. Los principales pueden darse en los siguientes aspectos, el hemograma, la sedimentación de eritrocitos y el proteinograma.

1. Hemograma: En la enfermedad de larga evolución se observa con frecuencia una anemia con las características de los trastornos crónicos. Principalmente anemia hipocrómica ferropénica y desnutrición asociada. El hematocrito disminuye francamente luego de hemoptisis moderadas a graves.

La cifra de leucocitos suele ser normal o ligeramente elevada. La monocitosis que clásicamente se ha descrito como asociada a la tuberculosis, sólo se observa en menos de un 10 por ciento de los casos. Alteraciones hematológicas graves se pueden observar en el seno de una tuberculosis miliar como se ha explicado: leucopenia, trombopenia, anemia refractaria, reacciones leucemoides etc.

Las formas avanzadas de TB, así como las diseminadas presentan leucocitosis neutrofílica (inclusive con granulaciones tóxicas), al mejorar la enfermedad con el tratamiento, la fórmula blanca vira a una linfocitosis relativa.

2. Eritrosedimentación: suele elevarse moderadamente, disminuyendo con el curso del tratamiento anti-TB. En pacientes VIH/Sida suele estar por encima de los 100 mm en la primera hora debido a la hipergammaglobulinemia policlonal asociada a la anemia.

Una hipergammaglobulinemia difusa, en la que están aumentados todos los tipos de inmunoglobulinas, como en: enfermedades inflamatorias crónicas, enfermedades hepáticas (cirrosis), Enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico (LES), infecciones parasitarias (Kala-Azar) y enfermedades malignas.

En la tuberculosis, en la que la velocidad de sedimentación está siempre acelerada en los casos en actividad, y tanto más cuanto la actividad sea mayor; en los casos inactivos, en cambio, la velocidad es normal. Su análisis, por tanto, puede servir para seguir en un enfermo la evolución de la actividad del proceso. El estudio clínico y radiográfico muestra, en efecto, un paralelismo bastante exacto entre la evolución de la lesión y la de la velocidad de sedimentación. Los efectos de los tratamientos se siguen también, con bastante exactitud, por la exploración sistemática de la velocidad.

3. Proteinograma electroforético: se aprecia en formas avanzadas, especialmente de larga evolución, hipoalbuminemia con elevación de gamma globulina.

Examen de orina: la piuria ácida abacteriana es un clásico indicador de sospecha de TB renal, pudiéndose observar también hematuria y proteinuria. Frente a un cuadro clínico compatible se debe solicitar urocultivo seriado para micobacterias.

Líquido cefalorraquídeo: la meningitis TB es a líquido claro, con hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia. La presencia de más de 2 g/dl de proteinorraquia hace sospechar existencia de bloqueo a la circulación del LCR. La celularidad es baja (usualmente menos de 300 elementos) a predominio neutrofílico en los primeros días de la meningitis y luego linfomononuclear.

5.- ¿Un paciente puede ser diagnosticado de tuberculosis siendo BK negativo?

Si puesto que la baciloscopia no vendría a ser la prueba de oro o gold estándar para la detección y afirmación del diagnostico de tuberculosis, el gold es el cultivo de la bacteria. Además no siempre se ve una predominancia de bacilos en los fluidos estos son más escasos en otros fluidos ajenos al aparato respiratorio. Además la presencia de bacterias en los fluidos no siempre se da en todo los pacientes, en los extremos de la vida, recién nacidos, niños y ancianos se tiende a tener menor concentración de bacterias ya sea por la debilidad para expectorar el esputo u otro factor.

La población pediátrica, en especial los menores de 3 años, son los más susceptibles. Es en estos pacientes donde la diseminación hematógena secundaria hacia localizaciones extrapulmonares ocurre con mayor frecuencia. Otras particularidades se agregan a las características clínicas del niño con TBC: es una infección con bajo nivel de bacilos en la expectoración (paucibacilar), por lo que la definición de la Organización Mundial de la Salud de aislamiento biológico imprescindible del Mycobacterium tuberculosis para el diagnóstico de TBC no es aplicable en un alto porcentaje de casos

Las muestras de orina, líquido cefalorraquídeo, líquidos pleural, ascítico y pericárdico son, en general, paucibacilares y deben centrifugarse a pesar de lo cual la baciloscopia en ellas es de bajo rendimiento diagnóstico.

Relación entre la tuberculosis paucibacilar y uso de cultivo.

La sensibilidad del cultivo del esputo para el diagnóstico de la tuberculosis respiratoria es cercana al 90%. El cultivo para M. Tuberculosis está indicado en las siguientes situaciones:

1. En el sintomático respiratorio con baciloscopia seriada negativa y persistencia de la Sospecha de tuberculosis.

2. Toda muestra con alta probabilidad de ser paucibacilar o de estar contaminada con Micobacterias saprófitas (caso en el cual la baciloscopia dará falsos positivos) o que haya sido obtenida mediante procedimientos invasivos, debe ser cultivada. Ejemplos corrientes son: líquidos pleural, pericárdico, peritoneal y cefalorraquídeo, orina, sangre menstrual, lavados bronquiales o broncoalveolares y jugo gástrico.

3. Cuando se tomen biopsias con sospecha de tuberculosis un fragmento de tejido debe ser enviado para cultivo

Tratamiento contra la tuberculosis

Entre los objetivos primarios del tratamiento aparte de la completa curación del enfermo se tiene también ciertas prioridades epidemiológicas así como la protección de la población hacia el contagio. Uno de los primeros objetivos es la negativización de los cultivos de M. tuberculosis que se hacen periódicamente cada 15 días para seguir al paciente y su tratamiento. Con lo cual se puede afirmar que está dando resultado o se recomendaría el cambio de tratamiento.

Además se debe tener en cuenta como protección para la población el evitar la aparición de una cepa resistente a los fármacos, puesto que depende del paciente, su disposición al tratamiento o su abandono del programa anti-TBC que esta cepa bacteriana pueda generar cierta resistencia al fármaco al no culminar completamente el cronograma de tratamiento. Posteriormente se debe seguir al paciente y estar pendiente de sus progresos pero luego de la curación, que a veces es aparente, debemos estar atentos a posibles recaídas y así al mismo tiempo disminuir el riesgo de provocar resistencias adquiridas de la cepa.

Tratamiento de la TBC fármacosensible

Fármacos antituberculosis:

La Organización Mundial de la Salud clasifica a los fármacos anti-TB en cinco grupos:

I - Drogas de primera línea orales: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol (E) y rifabutina.

II- Drogas inyectables: kanamicina (Km), amikacina (Am), capreomicina (Cm) y estreptomicina (Sm).

III - Fluoroquinolonas: levofloxacina (Lfx), moxifloxacina (Mfx), gatifloxacina (Gfx).

IV- Drogas de segunda línea orales: cicloserina (Cs)/terizidona (Tz), etionamida (Eto)/protionamida (Pt), ácido p-amino salicílico (PAS).

V- Miscelánea de fármacos con distintos niveles de actividad sobre M. tuberculosis: clofazimina, linezolid, amoxicilina-clavulánico, imipenem/cilastatina, isoniacida en altas dosis (15-20 mg/kg/día), tioacetazona, claritromicina.

Tratamiento original:

Es el tratamiento que se aplica a los casos de TB sin tratamiento previo o con tratamiento previo menor a un mes.

Esquemas de tratamiento:

El esquema de tratamiento en adultos y niños está constituido por la triple asociación bactericida compuesta por H, R y Z. Se agrega un cuarto fármaco como el E ya que la resistencia inicial a H y S es elevada en muchos países y se podría estar realizando una monoterapia encubierta. Si bien la S es bactericida, se prefiere asociar como cuarta droga el E (excepto en meningitis TB donde se utiliza S) de baja resistencia inicial y administración oral. Los regímenes farmacológicos son bien tolerados, de baja toxicidad y se administran en 2 fases:

a) Fase intensiva o esterilizante: dos meses de H R Z E en forma diaria que incluye 60 tomas.

b) Fase de consolidación:cuatro meses de H R en forma diaria que corresponde a 120 tomas, o en forma intermitente (3 veces por semana), que corresponde a 48 tomas.

La fase intensiva suele extenderse empíricamente hasta 3 meses si la enfermedad es grave y la baciloscopía persiste positiva al segundo mes. Se recomienda una fase de consolidación más prolongada, de 7-10 meses con H R diaria para los pacientes con formas graves de TB pulmonar, extrapulmonar y diseminada. En la forma extrapulmonar pleural y en pulmonares mínimas y moderadas se utiliza el esquema de 6 meses (2HRZE/4HR). Estos esquemas terapéuticos logran la curación de casi el 100 % de los enfermos, con 1 a 2 % de recaídas.

Esquemas alternativos:

En caso de no poder utilizar algún fármaco de primera línea (por toxicidad o monorresistencia), se aconsejan los siguientes esquemas alternativos:

Sin H: 2 REZS / 7 RE (9-12 meses según extensión lesional).

Sin

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