TRATAMIENTO DE LA FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA

TRATAMIENTO DE LA FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA

Autor: Talmadge E King, Jr, MD Editor de la sección: Kevin R. Flaherty, MD, MS Editor adjunto: Helen Hollingsworth, MD

Divulgaciones del colaborador

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares está completo.

Revisión de literatura actual hasta: agosto 2018. | Última actualización de este tema: 11 de septiembre de 2018.

INTRODUCCIÓN - La fibrosis pulmonar idiopática (IPF, también llamada alveolitis fibrosante criptogénica) es una forma específica de neumonía intersticial crónica, progresiva y fibrosa de causa desconocida, que ocurre en adultos y se limita a los pulmones. Se asocia con el patrón histopatológico y / o radiológico de la neumonía intersticial habitual (UIP). En el pasado, el objetivo del tratamiento era minimizar la inflamación y ralentizar la progresión de la inflamación a la fibrosis. Sin embargo, la lesión subyacente en la FPI puede ser más fibrótica que inflamatoria, lo que explica por qué pocos pacientes responden a las terapias antiinflamatorias y el pronóstico sigue siendo deficiente [1-4].

Las siguientes preguntas serán discutidas en esta revisión de tema, aunque sigue habiendo una considerable incertidumbre sobre las respuestas [2,4]:

¿Qué pacientes deberían ser tratados?

¿Cuándo se debe comenzar la terapia?

¿Cuál es la mejor terapia?

La patogénesis, la evaluación, el diagnóstico, el monitoreo y el pronóstico de la FPI se presentan por separado. (Ver "patogénesis de la fibrosis pulmonar idiopática" y "idiopática neumonías intersticiales: Las manifestaciones clínicas y patología", sección en 'neumonía Usual intersticial' y "Las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de la fibrosis pulmonar idiopática" y "pronóstico y el seguimiento de la fibrosis pulmonar idiopática". )

HISTORIA NATURAL: las siguientes observaciones sobre la historia natural de la FPI pueden ser útiles para guiar la terapia.

● Históricamente, la IPF no tratada progresa, aunque la progresión de la enfermedad suele ser insidiosa, al menos inicialmente [5-7]. Los datos del grupo placebo de los ensayos clínicos sugieren que la tasa de disminución de la capacidad vital forzada (FVC) entre los pacientes no tratados es de 150 a 200 ml por año [8].

● El curso de la enfermedad puede ser impredecible, ya que algunos pacientes desarrollan un deterioro agudo después de un período de aparente estabilidad.

● Los pacientes en el grupo de edad afectado por IPF (la mayoría son> 55 años) pueden tener dificultades para discernir si sus limitaciones funcionales son el resultado de la progresión de la enfermedad, el desacondicionamiento o simplemente el proceso de envejecimiento.

● Las condiciones comórbidas (p. Ej., Enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], insuficiencia cardíaca) también pueden contribuir a síntomas tales como tos y tolerancia reducida al ejercicio.

ENFOQUE GENERAL

Descripción general: el primer paso más importante es establecer el diagnóstico, ya que un diagnóstico erróneo puede conducir a una terapia inicial inadecuada (algoritmo 1). El diagnóstico de IPF puede establecerse con un alto grado de confianza en pacientes con una presentación clínica compatible, hallazgos típicos de tomografía computarizada de alta resolución (HRCT) (p. Ej., Subpleural, predominancia bibasilar de marcas reticulares, panal de abejas y la ausencia de características inconsistentes con Patrón UIP, por ejemplo, opacidades de vidrio esmerilado, micronódulos, quistes o atenuación de mosaico) y no hay evidencia de otro proceso contribuyente (por ejemplo, exposición al amianto, neumonitis por hipersensibilidad, esclerosis sistémica, artritis reumatoide) [2]. Los antecedentes familiares pueden identificar cohortes con riesgo de neumonía intersticial familiar habitual u otras enfermedades pulmonares fibrosas. El diagnóstico de IPF se analiza por separado. (Consulte "Enfoque para el adulto con enfermedad pulmonar intersticial: pruebas de diagnóstico" y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática", sección sobre "Diagnóstico").

Cuando los resultados de la HRCT no son clásicos para IPF, a menudo es necesaria una biopsia pulmonar quirúrgica o toracoscópica asistida por video. (Consulte "Neumonías intersticiales idiopáticas: manifestaciones clínicas y patología", sección "Neumonía intersticial habitual" y "Papel de la biopsia pulmonar en el diagnóstico de enfermedad pulmonar intersticial").

El siguiente paso es evaluar la gravedad de la enfermedad del paciente, ya que esto ayudará a orientar las opciones de tratamiento. Finalmente, un plan de manejo de la enfermedad se adapta a la gravedad de la enfermedad y los deseos del paciente individual. El manejo generalmente incluye una combinación de cuidados de apoyo, uso de medicamentos seleccionados (p. Ej., Pirfenidona, nintedanib), consideración para la participación en ensayos clínicos, referencia para evaluación de trasplante pulmonar (cuando corresponda) e ideentificación y tratamiento de comorbilidades [2,4]. (Ver 'terapias médicas' a continuación.)

La educación y los diversos componentes de la atención de apoyo (por ejemplo, oxígeno suplementario, rehabilitación pulmonar, vacunación, cuidados paliativos) deben ofrecerse a todos los pacientes con FPI. (Consulte "Cuidado de apoyo" a continuación).

La prevención del reflujo gastroesofágico y la microaspiración recurrente pueden retrasar la progresión de la enfermedad. (Consulte 'Direcciones futuras' a continuación).

Varios otros agentes (p. Ej., Anticoagulación, combinación de azatioprina / prednisona / (N) acetilcisteína, colchicina, ciclofosfamida, ciclosporina, antagonistas del receptor de endotelina, interferón gamma, metotrexato, (N) acetilcisteína, penicilamina) se han utilizado en el pasado en serie de casos o ensayos clínicos. Los agentes de beneficio dudoso o toxicidad intolerable se describen a continuación con la evidencia contra su uso habitual. (Ver 'Agentes sin beneficio claro' a continuación.)

Se necesita una evaluación continua para refinar estas opciones a medida que la enfermedad progresa. (Ver "Pronóstico y monitoreo de la fibrosis pulmonar idiopática").

Evaluación de la gravedad y el pronóstico de la enfermedad: la gravedad de la enfermedad en la FPI se evalúa sobre la base de los síntomas, la HRCT y las pruebas de función pulmonar. Los pacientes generalmente progresan de una limitación respiratoria leve a moderada a severa, aunque la velocidad de progresión puede variar a lo largo de la enfermedad. Los factores que influyen en el pronóstico se discuten por separado. (Consulte "Pronóstico y control de la fibrosis pulmonar idiopática", sección sobre "Pronóstico").

● Los pacientes con enfermedad leve o temprana a menudo son asintomáticos o pueden presentar una tos leve y no productiva y disnea con un esfuerzo considerable. Los cambios radiográficos de las opacidades reticulares y las áreas de panal se limitan a las áreas subpleurales y basilares, que afectan a menos del 10 por ciento del parénquima pulmonar. Las pruebas de función pulmonar pueden ser normales o pueden mostrar reducciones leves en la capacidad vital forzada (FVC), la capacidad de difusión (DLCO) y / o la distancia recorrida en la prueba de caminata de seis minutos. El gradiente de oxígeno alveolar a arterial (P [A-a] O2) es normal o levemente elevado (<20 mmHg).

La enfermedad moderada se caracteriza por disnea con esfuerzo moderado, tos no productiva y anomalías de la función pulmonar de leve a moderada. El último puede incluir una FVC reducida (por ejemplo, 50 a 70 por ciento del predicho), un DLCO reducido (por ejemplo, 45 a 65 por ciento del predicho) y / o P (A-a) O2 incrementado (por ejemplo, 21 a 30 mmHg). Puede notarse discordancia en el grado de deterioro de FVC y DLCO. Se puede necesitar oxígeno suplementario con esfuerzo. Los cambios radiográficos son más extensos con opacidades reticulares que implican del 20 al 30 por ciento del pulmón y formación de panal con <5 por ciento del parénquima [9]. Una forma de evaluar el alcance de los cambios radiográficos es cuantificar estas anomalías radiográficas en cortes de HRCT tomados a tres niveles (p. Ej., Carina traqueal, venas pulmonares inferiores y 1 cm por encima del domo del diafragma) [1].

● La enfermedad avanzada se caracteriza clínicamente por disnea con esfuerzo leve (por ejemplo, caminar <300 pies o subir más de un tramo de escaleras) y la necesidad de oxígeno suplementario en reposo y / o con esfuerzo. Se observa una gran caricia en la TCAR (> 5 por ciento del parénquima en tres o más zonas) [9]. Las pruebas de función pulmonar generalmente revelan reducciones moderadas a severas en la CVF (<50 por ciento de lo predicho), DLCO (<50 por ciento de lo predicho) y desaturación de oxígeno (≥4 por ciento) durante una prueba de caminata de seis minutos [10]. El intercambio de gases también se ve afectado con la saturación de oxígeno del aire ambiente por debajo del 88 por ciento y una diferencia elevada de P (A-a) O2 (> 30 mmHg).

Modelo de género-edad-fisiología (GAP, por sus siglas en inglés): al desarrollar un plan de tratamiento para cada paciente, es útil tener una estimación del pronóstico. El modelo de predicción clínica más validado es el modelo género-edad-fisiología (GAP), que incorpora edad, sexo, FVC y DLCO en un índice de puntaje simple y un sistema de estadificación predictivo de la mortalidad a uno, dos y tres años [11]. El índice de GAP y el sistema de estadificación, combinados con la impresión clínica, se pueden utilizar para guiar las discusiones iniciales del paciente con respecto al pronóstico, las opciones terapéuticas, la urgencia del trasplante pulmonar y la línea de tiempo de los enfoques paliativos. El sistema GAP se describe con mayor detalle por separado. (Consulte "Pronóstico y control de la fibrosis pulmonar idiopática", sección sobre "Predictores de mortalidad").

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