Tesis Hematologia

II CAPITULO II

PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO

ANTECEDENTES DEL ESTUDIO

En 1960, Nowell y Hungerford detectaron una anormalidad cromosómica conocida como cromosoma de Filadelfia (Ph), en pacientes con esta enfermedad; la misma fue identificada como 22q-. Más adelante, en 1973, Rowley describió que el cromosoma Ph resultaba de la translocación recíproca que implica también al cromosoma 9, y la anormalidad fue designada t(9,22)(q34;q11).

La resistencia al tratamiento con Imatinib resulta de mecanismos dependientes del BCR/ABL tales como la sobre-expresión y la adquisición de mutaciones de punto en sitios críticos del dominio kinasa de ABL o de diferentes mecanismos independientes, como la evolución clonal. El propósito de este estudio fue identificar las mutaciones del dominio kinasa del gen ABL y la amplificación del reordenamiento genómico BCR/ ABL en pacientes con LMC con falta o pérdida de respuesta hematológica y/o citogenética al tratamiento con Imatinib. Se incluyeron 96 pacientes, de los cuales 79 fueron evaluables. En veintiseis pacientes (33%) se identificó algún mecanismo de resistencia: 20 (25%) presentaron mutaciones de punto en el dominio kinasa, 5(6.3%) duplicación del cromosoma Ph´ y solo 1 (1.2%) mostró amplificación del BCR/ABL. La mutación T315I se observó

en 1 caso. La mediana de edad en los pacientes con mutaciones fue de 45 años y la de los que no se presentaron mutaciones 49 años (24-75) p= 0.099. Se detectaron mutaciones en 20 pacientes, 5 en fase crónica (25%), 12 en fase acelerada (60%) y 3 en crisis blástica (15%) (p=0.007). La mediana de aparición de las mismas fue de 61 meses desde el diagnóstico de LMC (1.4-158) y 40 meses (1-66.5) desde el inicio de la terapia con Imatinib (p= 0.08 y p= 0.224 respectivamente). Las mutaciones en la región p-loop fueron las más frecuentes. El análisis univariado demostró que la fase avanzada de la enfermedad se asoció significativamente con presencia de mutaciones. Las mutaciones en el dominio kinasa se reconocen como el principal mecanismo de resistencia al tratamiento con Imatinib y su detección puede determinar un cambio en la estrategia terapéutica (Argentina).

Los estudios recientes realizados después de la introducción del imatinib han demostrado que es necesaria la monitorización molecular por estudios cuantitativos una vez alcanzada la remisión citogenética completa, para poder estratificar la respuesta al tratamiento y detectar una pérdida temprana de la respuesta lograda. Los métodos cuantitativos han traído discusiones sobre cómo establecer la relación entre la clínica y el monitoreo molecular.

Para muchos autores, la definición de remisión molecular completa es imprecisa y generalmente utilizada con precaución y sustituida por el término de niveles de transcriptos de BCR-ABL no detectables. Este planteamiento está fundamentado por el hecho de que algunas células residuales Ph positivas pueden ser transcripcionalmente silentes, y de esa manera, no detectables por técnicas RT-PCR convencionales.(3)

Dada la aparición de nuevos esquemas de tratamiento con inhibidores de tirosina Kinasa el presente estudio trata de valora la temática en el Hospital PNP “LNS” y establecer una data de pacientes y la respuesta hematológica y molecular con pruebas ya descritas tras el uso de de imatinib como fármaco de primera línea en nuestro hospital.

MARCO TEORICO

La leucemia mieloide crónica (LMC) fue la primera enfermedad maligna asociada con una lesión genética y constituye la primera forma de leucemia definida como una entidad distintiva. Es un síndrome mieloproliferativo crónico (SMPC) de naturaleza clonal, con origen en una célula madre pluripotencial (CMP) común a las 3 series hematopoyéticas. Representa del 15 al 20 % del total de leucemias y su incidencia en los países occidentales se estima en 1,5 casos por 100 000 habitantes por año. La edad mediana de su aparición es de alrededor de 53 años y la incidencia máxima es entre los 30 y los 40.

Predomina ligeramente en varones, con una relación de 1,3:1. Alrededor de la mitad de los pacientes son asintomáticos al diagnóstico. Su tarjeta de presentación es la translocación recíproca t(9;22)(q34,q11). El cromosoma Filadelfia (Ph), resultado de esta translocación, constituye un marcador citogenética de la enfermedad.

En la década de los 80, se demostró que el cromosoma Ph tenía un gen de fusión única, denominada BCR-ABL, el cual se considera en la actualidad la principal causa de la fase crónica de la enfermedad. Leucemia mieloide crónica.

Su causa es desconocida. Puede aparecer tras la exposición a radiaciones ionizantes o a ciertos agentes químicos, y la idea de que su origen pueda ser multifactorial, fue planteada hace más de 20 años. Se piensa que alguna anormalidad molecular adquirida pueda preceder a la translocación t(9,22). También tiene importancia la hipótesis de que la generación del gen de fusión BCR-ABL en la célula pluripotencial bajo condiciones de supervivencia inmunológica reducida, es suficiente para iniciar la expansión del clon que modula el comportamiento de la enfermedad.

La enfermedad se caracteriza por un curso bifásico o trifásico y transita a través de diferentes fases. Una fase crónica (FC), caracterizada por una expansión de células mieloides con una maduración normal; el 90 % de los pacientes se diagnostican en esta etapa y de ellos, el 15 o 20 % son asintomáticos al diagnóstico. De la fase crónica evoluciona a una etapa más agresiva que sigue 2 grandes patrones clínico-hematológicos: la fase acelerada (FA) y la crisis blástica (CB). En las fases tardías, las células leucémicas pierden la capacidad para una diferenciación terminal y el resultado es una leucemia aguda, la cual es muy resistente a la quimioterapia.

La crisis blástica consiste en el paso, frecuentemente sin solución de continuidad, de la fase crónica a un cuadro semejante al de la leucemia aguda, con la invasión más o menos rápida de la médula ósea, la sangre periférica y a veces otros órganos por blastos. Este patrón evolutivo (sin fase de aceleración previa) es el más frecuente, ya que se observa en el 60 % de los pacientes.

Hasta la década de los 80, esta enfermedad era considerada incurable y fatal, existían dudas acerca de cómo un número sustancial de CMP normales estaban aún presentes en la médula ósea o en otro sitio en pacientes de reciente diagnóstico. Sin embargo, varios hallazgos como la demostración de la presencia de progenitores Ph negativos en los cultivos de médula ósea (MO), la posibilidad de que el progenitor Ph negativo sea identificado en la sangre después de altas dosis de quimioterapia, y la habilidad del interferón alfa de inducir negatividad del Ph en la MO, constituyeron evidencias persuasivas de que el clon Ph positivo desplaza la hematopoyesis normal sin eliminar las CMP normales.

CITOGENÉTICA

Las anormalidades moleculares relacionadas con el cromosoma Ph han sido asociadas con la fisiopatología y el desarrollo de la enfermedad.

En 1960, Nowell y Hungerford detectaron una anormalidad cromosómica conocida como cromosoma de Filadelfia (Ph), en pacientes con esta enfermedad; la misma fue identificada como 22q-. Más adelante, en 1973, Rowley describió que el cromosoma Ph resultaba de la translocación recíproca que implica también al cromosoma 9, y la anormalidad fue designada t(9,22)(q34;q11).

Hasta hace poco se consideraba que la adquisición del cromosoma Ph por las células progenitoras hematopoyéticas les confería a estas una ventaja proliferativa del clon leucémico sobre la hematopoyesis residual normal, la cual era suprimida indefinidamente. Recientemente se han publicado evidencias clínicas y de laboratorio que han demostrado la persistencia de la hematopoyesis Ph negativa en numerosos pacientes. Varios marcadores de clonalidad han sido utilizados para mostrar que al menos algunas células no pertenecen al clon leucémico y son aparentemente normales.

No se conoce exactamente cómo se forma el cromosoma Ph ni qué tiempo debe transcurrir para que ocurra progresión de la enfermedad. Se propone la influencia de las altas dosis de radioterapia y la proximidad de los genes BCR y ABL en las células hematopoyéticas en interfase y se especula sobre la posible importancia de la duplicación de 76kb identificada en el cromosoma 9 cerca del gen ABL y en el cromosoma 22 cerca del gen BCR. También se señala que las deleciones del material cromosómico en el q+ derivado, que ocurre en el 20 % de los pacientes con LMC, están relacionadas con una disminución de la supervivencia. Se considera que el clon Ph positivo tiene una susceptibilidad aumentada a los cambios moleculares adicionales en relación con la progresión de la enfermedad. (2)

El cromosoma Ph está presente en el 95 % de los pacientes con LMC y cerca de un tercio de los pacientes que aparentan tener un cariotipo normal, lo tienen citogenéticamante oculto, pues expresan el BCR-ABL que representa la expresión molecular del Ph. La translocación t(9,22) existe como única anormalidad cromosómica a través de la fase crónica de la enfermedad y se mantiene también durante

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