Tosferina Y Fiebre Amarilla

FIEBRE AMARILLA CIE-9 060; CIE-10 A95

1. Descripción – Enfermedad vírica infecciosa aguda de duración

breve y gravedad variable. Los casos más leves presentan un cuadro

clínico indefinido; los ataques típicos se caracterizan por tener comienzo

repentino e incluyen fiebre, escalofríos, cefalalgia, dorsalgia,

mialgias generalizadas, postración, náusea y vómito. El pulso se vuelve

más lento y se debilita, aunque la temperatura sea elevada (signo

de Faget). La ictericia es moderada en los comienzos de la enfermedad

y se intensifica en etapas ulteriores. A veces se observan albuminuria

(en ocasiones intensa) y anuria. La leucopenia se presenta en los

comienzos y es más intensa hacia el quinto día. En esta etapa muestran

resolución casi todas las infecciones. Después de un lapso breve

de remisión, de horas a un día, en algunas ocasiones el trastorno evoluciona

a la etapa ominosa de intoxicación que se manifiesta por síntomas

hemorrágicos, que incluyen epistaxis, hemorragia gingival,

hematemesis (en asiento de café o negra), melena e insuficiencia

hepática y renal. De 20 a 50% de los enfermos ictéricos mueren. La

tasa de letalidad en la población indígena de las regiones endémicas

es de 5%, pero en brotes individuales puede ser de 20 a 40%.

El diagnóstico de laboratorio se hace por el aislamiento del virus

en la sangre por inoculación de ratones lactantes, en mosquitos o

en cultivos celulares (especialmente los que tienen células de mosquito);

por demostración del antígeno vírico en la sangre mediante

la técnica ELISA o en el tejido hepático por empleo de anticuerpos

específicos marcados, y por demostración del genoma vírico en la

sangre y en el tejido hepático por medio de la reacción en cadena

de la polimerasa o por sondas de hibridación. El diagnóstico

serológico se corrobora con la presencia de IgM específica en los

sueros iniciales o un aumento del título de anticuerpos específicos

en pares de sueros obtenidos en la fase aguda y en la de convalecencia.

Surgen reacciones cruzadas con otros flavivirus. Es posible

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diferenciar las infecciones recientes de la inmunidad producida por

la vacuna, por medio de técnicas de fijación del complemento. La

presencia de lesiones típicas en el hígado refuerza el diagnóstico de

la enfermedad.

2. Agente infeccioso – El virus de la fiebre amarilla, del género

Flavivirus y la familia Flaviviridae.

3. Distribución – La fiebre amarilla existe en la naturaleza en dos

ciclos de transmisión, uno selvático que incluye mosquitos y primates

no humanos y otro urbano, en el que participan el mosquito Aedes

aegypti y los seres humanos. La transmisión selvática se limita a regiones

tropicales de África y América Latina. En estas zonas, cada

año se producen unos cuantos cientos de casos, más bien entre hombres

adultos jóvenes, que por su ocupación están expuestos a los mosquitos

y a los virus en regiones selváticas o transicionales de Bolivia,

Brasil, Colombia, Ecuador y Perú (de Bolivia y Perú se han notificado

entre 70 y 90% de los casos). Históricamente, la fiebre amarilla

urbana se presentaba en muchas ciudades del continente americano.

Con la excepción de algunos casos surgidos en Trinidad en 1954,

desde 1942 no se ha notificado brote alguno de fiebre amarilla urbana

transmitida por Aedes aegypti en los países de América. Sin

embargo, la reinfestación de muchas ciudades con Ae. aegypti supone

el peligro de que se renueve la transmisión de la fiebre amarilla

urbana. En África, la zona endémica comprende la porción localizada

entre los 15° de latitud norte y 10° de latitud sur, que se extiende

desde el desierto del Sahara hacia el sur, a través del norte

de Angola, el antiguo Zaire y Tanzanía. En decenios recientes, la fiebre

amarilla transmitida por Ae. aegypti fue notificada únicamente

en Nigeria, donde ocasionó casi 20 000 casos y más de 4000 muertes

entre 1986 y 1991. No hay pruebas de que haya habido fiebre amarilla

en Asia ni en la costa del extremo oriental de África, aunque

en 1992–1993 se notificaron casos de la variedad selvática en la zona

occidental de Kenya.

4. Reservorio – En las zonas urbanas, los seres humanos y el mosquito

Ae. aegypti; en las zonas selváticas, otros vertebrados, en su mayor

parte los monos y tal vez los marsupiales, y los mosquitos de la

selva. La transmisión transovárica en los mosquitos puede contribuir

a la persistencia de la infección. Los seres humanos no intervienen

en forma esencial en la transmisión de la fiebre amarilla selvática ni

en la perpetuación del virus, pero son los huéspedes primarios en

cuanto a ampliar el ciclo urbano.

5. Modo de transmisión – En las zonas urbanas y en algunas zonas

rurales, por la picadura de mosquitos Ae. aegypti infectantes. En las

selvas de América del Sur, por la picadura de varias especies de mosquitos

selváticos del género Haemagogus. En África oriental, Ae.

africanus es el vector en la población de monos, en tanto que las es-

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pecies semidomésticas Ae. bromeliae y Ae. simpsoni, y quizás otras especies

de Aedes, transmiten el virus del mono a los seres humanos. En

grandes epidemias en Etiopía, una serie de pruebas epidemiológicas

contundentes señalan a Ae. simpsoni como el vector de una persona a

otra. En África occidental, Ae. furcifer-taylori, Ae. luteocephalus y otras

especies son causantes de la diseminación entre los monos y los seres

humanos. Ae. albopictus se introdujo en el Brasil y en los Estados Unidos

proveniente de Asia, y tiene la capacidad de combinar los ciclos

selvático y urbano de la fiebre amarilla en el continente americano.

Sin embargo, no se ha corroborado caso alguno de participación de

dicha especie en la transmisión de la enfermedad.

6. Período de incubación – De tres a seis días.

7. Período de transmisibilidad – La sangre de los enfermos es

infectante para los mosquitos muy poco antes de comenzar la fiebre

y durante los primeros tres a cinco días de la enfermedad. Esta es

altamente transmisible en los sitios donde coexisten muchas personas

susceptibles y abundantes mosquitos vectores. No se transmite por

contacto ni por los vehículos comunes. El período de incubación

extrínseco en Ae. aegypti suele ser de 9 a 12 días, a las temperaturas

habituales de los trópicos. Una vez infectado, el mosquito permanece

así durante el resto de su vida.

8. Susceptibilidad y resistencia – La enfermedad confiere inmunidad

por largo tiempo y no se conocen segundos ataques. En las zonas

endémicas son comunes las infecciones leves no manifiestas. La

inmunidad pasiva transitoria de los niños nacidos de madres inmunes

puede persistir hasta por seis meses. En infecciones naturales, los

anticuerpos aparecen en la sangre en el curso de la primera semana

de la enfermedad.

9. Métodos de control –

A. Medidas preventivas:

1) Instituir un programa de inmunización activa de todas las

personas de nueve meses de edad o mayores que necesariamente

estén expuestas a la infección por razones de

residencia, ocupación o viaje. Una sola inyección subcutánea

de una vacuna que contenga la cepa 17D del virus

viable atenuado de la fiebre amarilla, cultivado en embrión

de pollo, es eficaz casi en 99% de los inoculados. De 7 a 10

días después de la vacunación aparecen anticuerpos que

pueden persistir de 30 a 35 años o tal vez más, aunque el

Reglamento Sanitario Internacional exige la vacunación

o la revacunación en el curso de los 10 años para los viajeros

que provienen de zonas endémicas.

Desde 1989, la OMS ha recomendado que los países de

África que están expuestos al peligro de la fiebre amarilla

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y que se encuentran dentro del llamado cinturón

endémico-epidémico incorporen la vacuna contra la fiebre

amarilla en sus programas sistemáticos de inmunización

infantil. Para marzo de 1998, 17 países africanos habían

adoptado tal norma, pero solo dos habían logrado

cumplir en un 50% con tal medida de protección. La vacuna

puede aplicarse en cualquier momento después de

los 6 meses de vida, y administrarse con otros antígenos

como la vacuna antisarampionosa.

La vacuna está contraindicada en los primeros cuatro

meses de vida; en los niños de 4 a 9 meses de edad su

aplicación debe considerarse solamente si el riesgo de

exposición es mayor que el riesgo de encefalitis vinculada

con la vacuna, la complicación principal en ese grupo de

edad. Tampoco se recomienda usar la vacuna cuando están

contraindicadas las vacunas de virus vivos, ni durante

el primer trimestre del embarazo, salvo que el riesgo de la

enfermedad se estime mayor que el riesgo

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