Trabajo 1

PROCESO: DILIGENCIAMIENTO Y MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA

OBJETIVO: Garantizar el correcto diligenciamiento y manejo de la Historia Clínica.

RESPONSABLES: Médicos generales quien tiene la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas.

DESCRIPCIÓN DEL PROCESO

1. El proceso de apertura de la Historia Clínica se hace con el número de cédula de ciudadanía para mayores de edad, y el número del serial del registro civil para menores de edad.

2. La Historia Cínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas.

3. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza con el nombre completo y firma del autor de la misma.

4. Son componentes de la Historia Clínica:

• La identificación del Usuario

• Los Registros específicos

• Los Anexos.

• Es obligatorio registrar como identificación:

• Apellidos y nombres completos (de padre, madre, esposo en ese estricto orden los apellidos.)

• Documento de identidad

• Fecha y lugar de nacimiento

• Edad, sexo, fecha de inscripciones

• Dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia

• Nombres, apellidos, dirección y teléfono del acompañante

5. Todos los folios (hojas) que componen la Historia Clínica deben estas claramente identificados incluyendo nombre, número de identificación y deben además numerarse consecutivamente.

6. Los anexos sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en el proceso de atención, son: autorizaciones, procedimientos, declaración de retiro voluntario, imágenes diagnósticas.

7. Los reportes de exámenes paraclínicos deben ser registrados en la Historia Clínica, al entregar al usuario un examen paraclínico y/o las imágenes diagnósticas se dejará constancia en la Historia con la firma del paciente.

8. Podrán acceder a la información contenida en la Historia: el usuario, el equipo de salud, las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley, y demás personas determinadas en la Ley. Sin excepción: se debe mantener la Reserva Legal.

SOLICITUD Y ENTREGA DE COPIA DE HISTORIA CLÍNICA

A USUARIOS

OBEJTIVO: Gestionar y controlar la solicitud y entrega de copias de la Historia Clínica al usuario, con el propósito de garantizar su custodia, confidencialidad y manipulación por el personal estrictamente autorizado, cumpliendo así con la normativa vigente.

POLÍTICAS

• La solicitud de copias de la Historia Clínica debe estar estrictamente autorizadas por el médico responsable del consultorio.

• La Historia Clínica nunca debe ser entregada en original al usuario.

• La

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