Tumores Funcionales De Pancreas

Tumores funcionales del páncreas.

se pueden dividir en:

(a) los tipos más comunes, es decir, insulinoma y gastrinoma

(b) tumores funcionales raros, VIPoma, glucagonoma, somatostatinoma y neoplasias extremadamente raras, como PPoma, hormona corticotropina (ACTH) oma, factor de crecimiento hormona liberadora (GRF) oma, tumores productores de calcitonina y otros.(1)

Insulinoma neoplasiaNeoplasia de las células B de los islotes pancreáticos caracterizados por la producción excesiva de la insulina con la consecuente hipoglucemia y que se manifiesta por síntomas neurológicos vegetativos y neuroiglucopenicos. neoplasia rara,,, el insulinoma es el masmás frecuente de los tumores neuroendocrinos del páncreas. Este ripotipo de neoplasia fue descrita inicialmente por Nicholls en 1902, y Wilder, en 1927. No fue sino a partir de Whipple y Frantz cuando se inicio el mejor conocimiento de la enfermedad (erradas (2). Caracterizado por hipoglucemia en ayuno en una persona sana de apariencia, secuandariasecundaria a la continua secreción de insulina. Las manifestaciones clínicas pueden imitar los desordenes del sistema nervioso, como epilepsia y transtornostrastornos psquiátricospsiquiátricos.

Los síntomas principales establecer el diagnóstico de hiperinsulinismo endógeno constituyen la triada de Whipple. Esto incluye: los síntomas de neuroglucopenía, niveles de glucosa en plasma <50 mg / dl, alivio de los síntomas (a menudo dentro de 5-10 minutos) después de la glucosa.

Diagnóstico.

El diagnostico de insulinoma requiere la demostración de niveles altos de insulina en el plasma en el momento de la hipoglucemia. Diversos cuadros de otro tipo pueden originar hipoglucemia en el ayuno, como seriasería el uso inadvertido o subrepticio de insulina o hipoglicemiantes orales, hapatopatiahepatopatía grave, alcoholismo o desnutrición u otros tumores extrapancreaticosextra pancreáticos. La prueba masmás fiable para diagnosticar el insulinoma es un ayuno de hasta 72 horas con determinaciones de glucosa, péptido C e insulina en suero cada 4 a 8 horas. Si en algunalgún momento el paciente presenta síntomas o sus niveles de glucemia se encuentran persistentes por debajo de 2.2 mmol/L (40 mg/ 100ml), se terminara la prueba y se volverá a obtener muestras para los estudios mencionados antes de administrar glucosa. Entre 70 al 80% de los enfermos con insulinoma desarrollaran hipoglucemia durante las primeras 24 horas y 98% hacia las 48 horas. En los sujetos normales no obesos, los niveles de insulina en suero disminuyen a <43 pmol/L (<6 microunidades/ml.) cuandolacuando la glucemia disminuye a igual o mayor de 2.2 mmol/L, siendo el cociente insulina:glucosainsulina: glucosa <0.3(0.3 en(en mg/ 100ml.). elEl uso subrepticio de insulina o de agentes hipoglucemiantes es difícil de distinguir de los síntomas de insulinoma. La combinación de los niveles de proinsulina(proinsulina normales(normales en los usuarios de insulina/ agentes hipoglucemiantes exógenos), de péptido C ( bajos(bajos en los usuarios de insulina exógena),de, de anticuerpos contra la insulina ( positivos(positivos en los usuarios de insulina exógena) y las sulfonilureas en suero o plasma permitirán establecer el diagnostico correcto. (3)

Técnicas de localización

Establecido el diagnóstico bioquímico, dado que el único tratamiento curativo es la cirugía, es imprescindible localizar el tumor. Sin duda en muchos casos es un proceso complejo, ya que nos enfrentamos a un tumor pequeño; el 30% son menores de 1 centímetro y hasta un 27% no son ni visibles ni palpables durante la cirugía. Además hay que recordar que hasta un 10% son múltiples, el 10-15% malignos y la posibilidad de que no se trate de un tumor sino de hiperplasia de células de los islotes.

La localización del tumor determina la estrategia quirúrgica (convencional o laparoscópica), reduce el tiempo de exploración quirúrgica y permite disminuir la morbimortalidad.

lasLas técnicas de imagen que se emplean tienen resultados variables dependiendo de la disponibilidad y experiencia de cada centro.

Ecografía trans-abdominal

Se trata de una técnica muy empleada por su alta disponibilidad y bajo coste pero de escasa rentabilidad diagnóstica. Su sensibilidad varía según las series, con una media del 46%. Depende en gran medida de la localización del tumor, siendo más sensible para los localizados. enEn cabeza (70%) y muy baja en los de la cola del páncreas (30%). En cualquier caso lesiones menores de 2 cm son muy difíciles de detectar con esta técnica.

Endoscópica

Es una técnica que permite obtener imágenes de alta resolución del páncreas y distinguir en manos expertas lesiones tan pequeñas como de 2-3 mm. En centros especializados se han comunicado tasas de sensibilidad de hasta el 93% y especificidad del 95%. La sensibilidad es menor para aquellas lesiones localizadas en la región más distal de la cola del páncreas.

Esta técnica tiene la ventaja adicional de poder combinar la punción aspirativa con aguja fina (PAAF) y tener confirmación histológica del tumor.

El inconveniente es que se trata de una prueba cara, invasiva y no disponible en todos los centros. Si bien muchos autores la recomiendan como procedimiento esencial, fundamentalmente si con las técnicas de imagen masmás convencionales (TAC y RM) no se llega al diagnóstico.

Intraoperatoria

Existe un porcentaje no despreciable de tumores no localizados antes de proceder a la intervención quirúrgica. De ellos un buen número tampoco son visibles ni palpables manualmente. Especialmente es difícil la exploración manual de la cabeza del páncreas por su grosor. La ecografía intraoperatoria ha demostrado ser una técnica de gran utilidad en estos casos. Se realiza con un ecógrafo de alta resolución y es capaz de detectar lesiones menores del centímetro. En algunas series la sensibilidad se acerca al 100% . %. Permite además excluir lesiones múltiples y enfermedad metastásica. Ha permitido reducir las resecciones pancreáticas ciegas y el número de reintervenciones. En cualquier caso esta técnica no debe reemplazar los estudios de localización precirugía.

Tomografía computerizadacomputarizada

Es la técnica mas empleada en la localización y el estuadioage de los tumores endocrinos pancreáticos. El TC helicoidal multicorte ha permitido optimizar los protocolos de búsqueda con varias ventajas entre las que destacan: 1) tiempo de búsqueda muy rápido que evita los artefactos por la movilización; 2) utilizar un contraste preciso que asegura un tiempo óptimo de búsqueda, asegurando excelentes imágenes en fase arterial; 3) capacidad para reproducir las imágenes en cortes muy finos, mejorando de esta forma la resolución y permitiéndolas ver en múltiples planos anatómicos.

Los tumores endocrinos pancreáticos funcionantes como el insulinoma son isodensos con el páncreas en las imágenes pre-contraste. La mayoría captan avidamenteávidamente el contraste. La mejor fase para demostrar estas lesiones hipervasculares es variable. Habitualmente se ven en fase arterial y muy rara vez en la fase venosa portal. Por este motivo se deben obtener imágenes bifásicas.

Los estudios que utilizan el TC no espiral aportan una sensibilidad del 29 al 78% según las series. Depende de la localización y del tamaño. El TC helicoidal tiene una sensibilidad del 57-63%, pero si se obtienen cortes muy finos se incrementa al 94%. Incluso la combinación de TC multicorte y ecoendoscopia la incremento al 100%.

Resonancia magnética

Frecuentemente se usa en el diagnóstico de los tumores neuroendocrinos del páncreas como complementaria al TC. En muchas ocasiones con el propósito de confirmar la localización de lesiones “sospechosas” no totalmente definidas en el TC. En RM los tumores neuroendocrinos del páncreas se presentan con baja intensidad de señal en imágenes ponderadas en T1 y de alta intensidad en T2, con gran captación de gadolinio en fase arterial.

La mejora de la técnica ha permitido aumentar la sensibilidad de la RM en la detección de los insulinomas, logrando sensibilidades de hasta el 94%. Hoy se perfila como el estudio de elección para detectar enfermedad metastásica.(4)

Tratamiento.

laLa cirugía es el tratamiento de elección para un insulinoma y tiene una tasa de éxito muy alta. El tratamiento médico está disponible para el subgrupo de pacientes, que no pueden o no desean someterse a tratamiento quirúrgico, para el control preoperatorio de los niveles de glucosa en la sangre o enfermedad metastásica no resecable.

Control médico

El tratamiento médico está diseñado para evitar períodos prolongados de ayuno, con tratamiento dietético. El medicamento más eficaz para controlar la hipoglucemia es el diazóxido (50-300 mg / día, se puede aumentar hasta 600 mg / día), que suprime la secreción de insulina por acción directa sobre las células beta y mejora la glucogenolisisglucogenólisis. Otros fármacos útiles en el control de la hipoglucemia son verapamilo, los glucocorticoides, fenitoína y, en algunos casos, los análogos de la somatostatina.

El tratamiento quirúrgico

Después de establecer el diagnóstico y la correcta localización del tumor, el tratamiento quirúrgico debe ser planificadaplanificado. El paciente debe ser hospitalizado al menos un día antes de la operación y los niveles de glucosa en la sangre debe ser controlados. En cuanto aal manejo preoperatorio, un catéter intravenoso se coloca y el 10% es una solución

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