Ventilación Mecanica En Neonatos

Teoría y Práctica de la Ventilación Asistida del Recién Nacido

Taller de Asistencia Respiratoria Mecánica Neonatal (TARMN)

-2012-

Organiza:

• Universidad Católica de Córdoba

• Universidad Austral

Auspicia:

Introducción

Este Taller pretende introducir al personal de las unidades de terapia de neonatología (UTIN) en los temas que fundamentan la utilización de la ventilación asistida mecánica (VAM), priorizando las particularidades y diferencias del recién nacido con los pacientes pediátricos y adultos. El objetivo es desarrollar las bases esenciales para comprender el funcionamiento del Aparato Respiratorio en este período de la vida, plantear casos clínicos de dificultad respiratoria que con mayor frecuencia se presentan en el neonato e incluir toma de decisiones y principales diagnósticos diferenciales, y finalmente, exponer una versión práctica y actualizada de las bases fisiológicas de la ventilación mecánica.

Se desarrollarán los siguientes capítulos:

• Capítulo 1: Embriología del Aparato Respiratorio.

• Capítulo 2: Fisiología pulmonar de la transición.

• Capítulo 3: Conceptos básicos de fisiología respiratoria.

• Capítulo 4: : Fundamentos de la Mecánica Respiratoria en el recién nacido.

• Capítulo5: Mecanismos fisiopatogénicos de hipoxemia e hipercapnia.

• Capítulo 6: Enfermedad de Membrana Hialina o Síndrome de Dificultad Respiratoria. Principales Diagnósticos Diferenciales.

• Capítulo 7: Dificultad Respiratoria en el neonato a término y en el prematuro tardío.

• Capítulo 8:: Displasia BroncoPulmonar o Enfermedad Pulmonar Crónica.

• Capítulo 9: Estrategias Ventilatorias de la Ventilación asistida.

• Capítulo 10: Destete de la VENTILACIÓN MECÁNICA.

• Capítulo11: Modos de ventilación mecánica.

• Capítulo 12: Monitoreo gráfico.

• Capítulo 13: VENTILACION NO INVASIVA.

• Capítulo 14: PRESION POSITIVA CONTINUA DE LA VIA AEREA.

• Capítulo14: INTERFAZ PACIENTE-RESPIRADOR.

• Capítulo 15: Cómo funciona un respirador

• Capítulo 16: Estaciones prácticas: eje del curso

Capitulo 1: Desarrollo pulmonar

Objetivo:

1. Conocer los principios básicos del desarrollo pulmonar fetal.

Estrategias: el alumno debe ser capaz de:

1. Relacionar las alteraciones del desarrollo pulmonar con las patologías de presentación neonatal.

La función principal del pulmón es el intercambio de gases. Para cumplir adecuadamente con dicha función necesita una amplia superficie y una proximidad estrecha entre el alvéolo y el capilar (una delgada membrana alveolo capilar).

En la primera fase de la organogénesis pulmonar se produce el proceso de expansión de la superficie pulmonar (proceso conocido como morfogénesis bronquial).

En una segunda fase se minimiza la membrana alveolo capilar, junto con el desarrollo de una amplia red de capilares pulmonares.

Una tercera fase es la producción de un agente tensioactivo que prevenga el colapso alveolar y conserve su volumen al final de la expiración.

Otro proceso importante es la producción de mecanismos de defensa contra microorganismos y alergénicos (clearence) que pueden llevar a la infección o a la injuria pulmonar. Además necesita crear mecanismos de detoxificación contra el oxigeno u otras sustancias inhaladas que pueden dañar el órgano.

En el desarrollo pulmonar intervienen algunos factores de crecimiento, factores de trascripción y algunas hormonas, pero igualmente importante es el tamaño de la caja torácica, el sistema neurológico indemne del feto que controla las respiraciones fetales, y la adecuada cantidad de líquido pulmonar.

El nacimiento prematuro afecta todas estas funciones y la displasia broncopulmonar es el resultado final de múltiples injurias en un pulmón que no ha completado aún su desarrollo.

La formación del pulmón comienza tempranamente entre el día 18 a 25 de la gestación y perdura hasta aproximadamente los ocho años de vida..

El desarrollo del pulmón puede dividirse en 5 estadios: período embrionario, período glandular, período canalicular, período sacular y período alveolar.

El tiempo que dura cada período es impreciso, sin embargo, el conocer dichas fases nos permite interpretar en qué momento se produjo una disrupción en la morfogénesis, causando algunas de las patologías comunes del sistema respiratorio del RN.

Período embrionario: formación de las vías aéreas proximales ( semanas 4 a 6)

El esbozo primitivo del pulmón aparece desde el día 18 de la gestación como una proyección ventral del intestino anterior y progresa caudalmente para penetrar en el mesénquima pulmonar primitivo. Esta prolongación se separa totalmente del intestino y solamente queda fusionado en la región de la hipofaringe y laringe.

El esbozo pulmonar esta constituido por epitelio rodeado de mesénquima.

A partir de allí comienza una rápida división dicotómica de la primera serie de bronquios que conducen a la formación de los cinco lóbulos pulmonares (dos en el izquierdo y tres en el derecho.)

A las 4 semanas de edad aparecen los bronquios principales derecho e izquierdo, a las 5 semanas los bronquios lobares y a las 6 semanas los 10 bronquios segmentarios de cada lado. (Fig. 1)

No esta claro todavía cómo se produce la formación tubular de los bronquios ni qué hace que un bronquio detenga su crecimiento longitudinal y comience la arborización lateral. En estudios desarrollados, utilizando modelos experimentales de tejidos de tráquea y bronquios, se comprobó que el mesénquima juega un rol importante en dictar el patrón bronquial. La división y el crecimiento epitelial están gobernados por factores de trascripción, que regulan la liberación de factores de crecimiento que se unen a receptores de los mismos en las células epiteliales, estableciendo un juego complejo de retroalimentación positiva y negativa. Estos factores de transcripción también son necesarios para la separación de la tráquea y el esófago.

Un ejemplo de estos factores es el factor de crecimiento fibroblastico -10 (FGF-10) (en el mesénquima), y su receptor, el receptor – 2 del factor de crecimiento fibroblastico (FRFR-2) (en las células epiteliales), que permiten el crecimiento bronquial. Además el FGF-10, induce la expresión de la proteína 4 (BMP-4) que inhibe la proliferación epitelial y limita el crecimiento del túbulo.

Otros factores que contribuyen a la división bronquial de esta etapa son los factores de crecimiento insulina like y sus receptores y otros miembros de las superfamilias TGF – B.

Desórdenes malformativos en este período pueden dar lugar a patologías como fístula tráqueo esofágica, atresia traqueal o estenosis traqueal, agenesia pulmonar (generalmente pulmón derecho) y secuestro pulmonar.

Errores en el programa del desarrollo durante el final de estadio embrionario o glandular puede resultar en una forma de hipoplasia que se caracteriza por un número disminuido de segmentos bronquiales que contienen un adecuado número de alvéolos en su interior.

Fig. 1: Esbozo primitivo del pulmón, su división dicotómica posterior.

Período glandular: formación de la vía aérea de conducción ( semanas 7 a 16)

Las vías aéreas principales se desarrollan en este período, un total de 20 generaciones de vías aéreas de conducción. Las primeras 8 generaciones de bronquios contienen cartílago en su pared. La generación 9 a la 20 conforman los bronquíolos no respiratorios. Todas estas vías de conducción están revestidas por un epitelio cilíndrico, y están irrigadas por capilares subsidiarios de la circulación bronquial. El mesénquima sigue a las vías aéreas y formará en el futuro cartílago, músculo, tejido conectivo, vasos linfáticos y pulmonares.

Ya a las 16 semanas todas las ramas conductoras del árbol traqueo bronquial están establecidas y es muy importante la íntima relación entre el mesodermo y el endodermo.

Errores en el programa del desarrollo durante este estadío puede generar patologías como quistes broncogénicos, enfisema lobar congénito, e hipoplasia pulmonar caracterizada por disminución del número de bronquios segmentarios.

La hernia diafragmática congénita también es un error del desarrollo de este período. El cierre del canal pleuroperitoneal ocurre en la semana 7 de gestación separando la cavidad pleural de la peritoneal.. A las 10 semanas se produce el retorno del intestino primitivo a la cavidad

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