Visita Domiciliaria

CENTRO DE FORMACIÓN TÉCNICA SANTO TOMÁS

CARRERA TÉCNICO EN ENFERMERÍA DE NIVEL SUPERIOR

VISITA DOMICILIARIA

CESFAM EL ROBLE

Docente: Adriana Fernández.

Santiago, 18/ novienbre/ 2013.

INTRODUCCIÓN

En este informe se explica la historia clinica de Verta del Carmen Basques Contreras, paciente de 51 años de edad quien se encuentra en el programa de visita domiciliaria del cesfam el roble de la comuna del la pintana.

Se dará a conocer en que consiste el programa para los pacientes que se encuentran postrados y la importancia que tiene para la comunidad.

Los datos que se encontraran en este informe fueron selecsionados de la ficha clinica de la paciente y entrevista a esta misma, encontrándose también la definición de la patología que presenta paciente, las necesidades, problemas y el rol del tecnico en enfermeria de nivel superior.

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ÍNDICE

Introducción 1

Índice 2

Cap. I Visita Domiciliaria

I a- Definición 3

I b- Historia 4

I c- Etapas 5, 6, 7

I d- Actividades 8

I e- Equipo de Salud 8

Cap. II Caso Clínico

II a- Identificación y Anamnesis 9

II b- Examen Físico 10

II c- Índices de Evaluación 11, 12, 13

II d- Definición de la Patología 14

II e- PAE según matriz 15,16

II f- Genograma 17

Conclusiones 18

Sugerencias 19

Bibliografía 20

Anexo 21

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CAP. I VISITA DOMICILIARIA

I a) Definición

La visita domiciliaria ha sido a través de los años el medio principal para que el equipo de salud interactúe con la familia. El hogar sigue siendo un ambiente deseable para trabajar con la familia, ya que ofrece la oportunidad de observar las interacciones familiares, los patrones de adaptación y los estilos de vida. Las familias aparecen en su aspecto más natural dentro de su territorio familiar.

La visita domiciliaria integral ha sido definida por el Ministerio de Salud “como la relación que se establece en el lugar de residencia de la familia, entre uno o más miembros del equipo de salud, con uno o más integrantes de la familia, generada por el problema de salud de uno de sus miembros (caso índice), por la necesidad de establecer un conocimiento más profundo con la familia a su ingreso o por solicitud de algunos de sus integrantes. Se caracteriza por abordar además del motivo inicial, otros temas de salud de interés para la familia y por formular de común acuerdo con la familia un plan de trabajo (ya sea preventivo/promocional o de tratamiento)”.

La visita domiciliaria no es una actividad única, concreta y aislada, forma parte de un proceso de atención en el domicilio, que puede darse tanto al principio, como en la continuación o al final.

Esta característica es importante de considerar, ya que la valoración de la situación se puede ir ampliando a lo largo de las visitas, y la planificación de objetivos y actividades se adecuará a los diferentes cambios que se vayan produciendo. La evaluación debe ser constante a través de todo el proceso.

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I b) Historia

La visita domiciliaria nació junto a la cama del enfermo y desde su origen tuvo una connotación biopsicosocial. Esta práctica data desde muy antiguo, como lo demuestran ciertos relatos históricos; por ejemplo, en papiros egipcios de más de 2500 años de antigüedad se describe lo siguiente: “en el domicilio, después de revisar al enfermo, analizar la situación y consultar con los dioses, el médico, antes que emitir un diagnóstico, lo declaraba y la familia tenía que aceptar o rechazar lo que el médico declaraba: ésta es una enfermedad que conozco y curaré, o esta es una enfermedad que conozco y no trataré; o bien, ésta es una enfermedad que no conozco y no trataré”. Después de esto venía un proceso de negociación del cuidado.

En Chile, un grupo de mujeres que se beneficiaron de la expansión educacional promovida por el Estado comenzó a efectuar visitas a los domicilios en la década del 30; así pudieron reconocer y palpar la miseria en que vivían las familias pobres chilenas, sobre todo en las poblaciones periféricas y en los conventillos o cités. Mujeres de clase media, ejerciendo sus roles de profesoras, enfermeras o visitadoras sociales, apoyadas en carreras universitarias incipientes, fueron las primeras en realizar visitas domiciliarias y rápidamente la literatura demostró que esta actividad beneficiaba en forma positiva a la familia, porque la hacía partícipe del cuidado del paciente. Los elementos centrales de la visita eran los aspectos educativo, higiénico y epidemiológico; las enfermeras organizaron esta actividad desde la perspectiva profesional y las asistentes sociales, que al principio se conocieron como “visitadoras de la miseria”, se encargaron de la aplicación práctica de las políticas dirigidas a mejorar las condiciones de vida de los más pobres. Por su condición de “género femenino” se suponía que estas mujeres estaban habilitadas para educar en los roles de cuidado; esto dio origen a una larga tradición, que perdura hasta hoy.

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I c) Etapas

Preparación de la visita

Se pueden escoger dos métodos para preparar una visita.

El primero de ellos consiste en el conocimiento y asimilación completos de todos los datos disponibles antes de hacer la visita inicial, y el segundo método pospone la reunión de datos hasta después de haber tenido un contacto directo inicial. Si la persona es usuaria del servicio, se consultará la historia clínica en detalle, sus condiciones culturales, religiosas, y sociales. Se conversará además con profesionales que hayan atendido a la familia, lo que permite formarse una imagen mental de una situación para la que se está preparando. El segundo método consiste en una breve hojeada a la ficha familiar para conocer el grupo familiar y la razón por la que debe visitar a la familia. La valoración la hace en la primera visita y después completa la información con datos aportados por otros profesionales. El método a elegir depende de cada profesional.

Se debe concertar el día y la hora en que se va a realizar la visita. El concertar la entrevista por anticipado permite que la familia se prepare psicológicamente; además de que el profesional va a tener la certeza de encontrar a alguien cuando vaya a visitarla.

Presentación en el domicilio

Es fundamental identificarse, decir a qué institución pertenece y cuál es el motivo de la visita, especialmente si por primera va al domicilio, ya que de ello depende el éxito de las intervenciones posteriores.

La introducción o fase social de la entrevista varía de acuerdo con la situación, pero si el profesional demuestra interés y cordialidad, ello ayudará a establecer una buena interacción.

Valoración

Es muy difícil realizar una valoración completa en la primera visita. Ella se va completando en visitas sucesivas, a medida que se van afianzando las relaciones interpersonales. Hay que recordar que éstas se pueden alargar por mucho tiempo.

En esta etapa la información a recabar incluye datos sobre la persona a la que se le presta atención, sobre el cuidador, grupo familiar, condiciones del domicilio y entorno próximo. La valoración se hace sobre la base de una guía de valoración diseñada por los equipos de salud.

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Guía de valoración:

Individual

- De la persona dependiente se valorarán las capacidades y limitaciones para la satisfacción de sus necesidades. Asimismo se deben usar los diferentes

Instrumentos de valoración individual recomendados por el MINSAL o los diseñados localmente (evaluación nutricional, del desarrollo psicomotor; autonomía funcional e instrumental etc.)

- Del cuidador se valorará qué actividades realiza para ayudar a la persona a cuidar y cómo dicho cuidado afecta a la satisfacción de las necesidades de éste.

- Del entorno se valorará en qué medida las condiciones de éste ayudan o dificultan la satisfacción de las personas que viven allí.

Familiar

- De la familia se valorará estructura y dinámica familiar; tipo de familia y etapa del ciclo vital familiar

- Tareas básicas de la familia, según etapa familiar Para finalizar la etapa de valoración la familia, junto al profesional deben ver cuáles son los problemas que se consideran más importantes y que se deben abordar en primer lugar.

Planificación de la atención:

En esta etapa se deben tener en cuenta tres aspectos fundamentales:

- Establecer los objetivos que hay que alcanzar a corto, mediano y largo plazo. Éstos deben ser realistas, pertinentes, mensurables y observables, e irán dirigidos a mejorar la calidad de vida tanto de la persona enferma como del cuidador y de la familia.

- Establecer acuerdos o pactos con la familia. Deben acordar en conjunto los

Objetivos que se quieren lograr, qué actividades deben realizar los miembros del equipo, y qué actividades realizarán el cuidador y los otros miembros de la familia, así como la frecuencia de las visitas del profesional. Importante fortalecer el papel de la familia en el cuidado de su propia salud y la del enfermo. Estos contratos incluso pueden renegociarse cada semana, si es necesario. A menudo si no se cumple con este aspecto a la familia no le queda claro cuál es la razón de las visitas.

- Identificar y movilizar los recursos disponibles para poder alcanzar los objetivos, ya que de la existencia de dichos recursos y de su buena utilización dependerá en gran medida el éxito de las intervenciones. Los recursos se refieren a: la propia familia, el equipo de salud, las ayudas materiales y técnicas y los recursos comunitarios.

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Ejecución de la atención

Existen dos tipos de atención en domicilio:- La atención directa, dirigida a las personas que la necesitan: enfermos, grupo familiar, cuidador.

- La atención indirecta, que son aquellas que repercuten en la mejora de la calidad de vida de las personas atendidas en domicilio, y que están relacionadas con la utilización y movilización de recursos externos al grupo familiar: otros miembros del equipo, red social etc.

Evaluación de la visita

Como la atención en el domicilio es continuada, en cada visita se evalúan los resultados alcanzados en la visita anterior. No cabe esperar cambios rápidos, por lo que cualquier esfuerzo por pequeño que sea debe ser valorado. Por esto la importancia de planificar a corto, mediano y largo plazo.

La evaluación de los resultados alcanzados sirve para continuar o modificar la

Planificación de la atención, detectar las dificultades y planificar otros nuevos.

Registro de la visita

Una vez realizada la visita, ésta se debe registrar. Es importante que exista una documentación clínica en el domicilio, para el uso del equipo y familia, en dónde quede constancia de los datos que le pueden interesar a ambos: sintomatología, cambios observados, atención proporcionada y medicación prescrita y administrada, fecha de a próxima visita, etc.

En cada centro de salud debe existir otra documentación para uso de los profesionales. Cabe recordar que la información mínima que debe constar en dicha documentación es la siguiente:

- Fecha de la visita

- Motivo de la visita

- Datos sobre el individuo, familia, cuidador y entorno obtenidos a través de la exploración, observación y la entrevista

- Diagnóstico de la situación

- Planificación de objetivos y actividades

- Atención proporcionada

- Fecha de la próxima visita

- Nombre y firma del profesional.

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I d) Actividades

• Curaciones ( herida quirúrgica, quemadura, traumatismo).

• Administración medicamentos intravenoso.

• Administración de vacunas (gripe, neumococo).

• Control de signos vitales.

• Toma de muestras biológicas (orina, heces, extracción de sangre).

• Screening/ diagnósticos ( glucemias capilares, ECG, tira reactiva en orina, escala de EVA).

• Actividades de educación para la salud y consejos sobre hábitos saludables.

• Sondaje.

• Aseo y confort.

• Educar .

• Otros.

I e) Equipo de Salud

Enfermera: Asiste 3 veces a la semana al domicilio del paciente.

Técnico en Enfermería: Asiste 3 veces a la semana al domicilio del paciente.

Médico : Asiste cada 15 días al domicilio del paciente.

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CAP. II CASO ÍNDICE

IIa) Identificacion y anamnesis.

Nombre: Ximena Jeldes. Curso: 2.8 vespertina “tens”.

Identificación: Nombre: Verta del Carmen Basques Contreras, Run: 9.606.580-9 , Edad: 51 años , Fecha de nacimiento: 29/10/1962, Estado civil: casada, Comuna que reside: la pintana. Previsión: Fonasa B

Anamnesis-Próxima:

Paciente postrada ase 2 años, lucida y ubicada en tiempo y espacio, presenta una ulcera por presión en la zona sacra

Anamnesis-remota:

Paciente con antecedentes mórbidos de Mielitis transversa aguda, postrada por avance de su patología de base

Cirugías:(-), Alcohol: (-) Tabaco: (-) Alergias: (-)

Medicamentos. Vía de administración. Efectos.

Prednisona.

60mg/cada 12 hrs.

Via oral. Corticoesteroides.

Carbamazepina.

20mg/cada 8 hrs.

Vía oral. Antiepiléptico.

Anticonvulsivante.

Pregabalina.

70mg/cada 12 hrs.

Vía oral Antiepiléptico.

Anticonvulsivante.

Diazepam.

25mg/cada 12 hrs.

Vía oral. Tranquilizante.

Ansiolítico.

Ranitidina. 150mg / diario

Vía oral Protector de la mucosa gástrica. Antiulceroso

9

9

IIb) Examen físico.

Nombre: Verta del Carmen Basques Contreras Edad: 51 años

Estado de conciencia: Orientada.

Comportamiento: Tranquila.

Motricidad: Disminuida.

Lenguaje: Conservado.

Piel y Mucosas: Hidratada- Rosada.

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO CEFALO CAUDAL

Cabeza: Normocráneo.

Ojos y pupilas: Isocoria.

Conjuntivas: Hidratadas – Rosadas.

Nariz: Permeable, Indemne.

Oídos: Permeables

Boca: hidratada, Indemne.

Dentadura: Dentada.

Cuello: Simétrico.

Tórax: Cilíndrico.

Mamas: Asimétricas.

Abdomen: Blando - Deprecible – Indoloro.

Zonas de apoyo: presencia de upp en zona sacra.

Genitales: Femeninos.

Extremidades superiores: Indemnes, simétricos y con dificultad a la movilidad.

Extremidades inferiores: Inmóviles.

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IIc) Índice de evaluación.

INDICE DE NORTON DE RIESGO DE UPP

Estado general. Estado mental. Actividad. Movilidad. Incontinencia.

Bueno

4 Alerta

*

4 Camina

4 Total

4 Ninguna

4

Débil

3 Apático

3 Con ayuda

3 Disminuida

3 Ocasional

3

Malo

*

2 Confuso

2 Sentado

2 Muy limitada

*

2 Urinaria

2

Muy malo

1 Estupor

1 En cama

*

1 Inmóvil

1 Doble incontinencia

*

1

Puntuación final: 10 puntos (muy alto riesgo de presentar ulceras por presión)

ESCALA DE BRADEN

Percepción sensorial. Humedad. Actividad. Movilidad. Nutrición. Fricción y rozamiento.

Sin deterioro.

*

4 Raramente húmedo.

4 Anda con frecuencia.

4 Sin limitaciones.

4 Excelente.

4 Sin problemas aparentes.

4

Ligeramente limitada

3. Ocasionalmente húmedo.

3 Anda ocasionalmente.

3 Ligeramente limitado.

3 Adecuada.

3 Problema potencial.

3

Muy limitada.

2 Húmedo.

2 Sentado en silla.

2 Muy limitado.

*

2 Probablemente adecuada.

*

2 Existe problema.

*

1

Completamente limitada.

1 Constantemente húmedo.

*

1 Encamando.

*

1 Inmóvil.

1 Muy mala.

1

Puntuación final: 11 puntos (alto riesgo de desarrollar ulceras por presión)

11

ESCALA DE RIESGO DE CAIDAS J.H. DOWTON

Caídas previas. No. 0

Si. 1X

Medicamentos.

Ninguna. 0

Tranquilizante-sedantes. 1

Diuréticos. 1

Hipotensores (no diuréticos) 1

Antiparkinsonianos. 1

Antidepresivos. 1

Otros. 1 X

Ninguno. 0

Déficit

Sensorial.

Alteraciones visuales. 1

Alteraciones auditivas. 1X

Extremidades (ictus) 1

Estado mental.

Orientado. 0 X

Confusa. 1

Deambulación.

Normal. 0

Segura con ayuda. 1

Insegura con ayuda/sin ayuda 1

Imposible. 1X

Puntuación final: 5 puntos (Alto riesgo de presentar caídas)

Índice de Barthel

Parámetros Situación del paciente Puntuación

Comer -Totalmente independiente

- Necesita ayuda para cortar carne, pan, etc.

-Dependiente 10

5

0

Lavarse -Independiente entra y sale solo del baño.

-Dependiente 5

0

Vestirse -Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos.

-Necesita ayuda

-Dependiente 10

5

0

Arreglarse -Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc.

-Dependiente 5

0

Deposiciones -Continencia normal

-Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o necesita ayuda para administrarse supositorios.

-Incontinencia 10

5

0

Micción -Continencia normal, o es capaz de cuidarse de una sonda si la tuviera puesta.

-Un episodio diario como máximo de incontinencia, o necesita ayuda para cuidar la sonda

-Incontinencia 10

5

0

Usar el retrete -Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa…

-Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo

-Dependiente 10

5

0

Trasladarse -Independiente para irse al sillón de la cama

-Mínima ayuda física o supervisión para aselo

-Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado

solo

-Dependiente 15

10

5

0

Deambular -Independiente, camina solo 50 metros

-Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros

-Independiente en silla de ruedas sin ayuda

-Dependiente 15

10

5

0

Escalones -Independiente para bajar y subir escaleras

-Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo

-Dependiente 10

5

0

Puntuación final: 10 puntos (dependencia total). 13

IIe) Definicion de patologias.

La mielitis transversa es un trastorno neurológico causado por un proceso inflamatorio de la sustancia blanca de la médula espinal que puede causar desmielinización axonal.

Esta desmielinización surge idiopáticamente, a partir de una infección o de una vacunación, también puede ser debida a esclerosis múltiple.

Una de las principales teorías acerca de la causa de esta enfermedad indica que puede ser causada por la exposición a un antígeno viral.

Las lesiones son inflamatorias y pueden afectar a ambos lados de la médula espinal, un solo cordon o una sola hemimedula.

La mielitis transversa aguda se presenta repentinamente y progresa rápidamente, en horas o días. Las lesiones pueden afectar a cualquier parte de la médula espinal aunque normalmente solo afectan a una pequeña parte.

En algunos casos la enfermedad es presumiblemente causada por una infección viral o por una vacunación y también puede estar asociada a unalesión de la médula espinal, a reacciones autoinmunes, a esquistosomiasis o a un flujo insuficiente de sangre a través de los vasos de la médula espinal.

Los síntomas incluyen debilidad y entumecimiento de los miembros así como déficit motor, sensitivo y de esfínteres. En algunos pacientes pueden aparecer fuertes dolores de espalda en los comienzos de la enfermedad. El tratamiento es únicamente sintomático, los corticoesteroides son usados con un éxito limitado.

El diagnóstico se hace a través de la historia clínica, el examen físico, el estudio del líquido cefalorraquídeo (punción lumbar) y en algunos casos puede ser útil la resonancia magnética de la médula espinal.

Las expectativas de recuperación total son generalmente malas. La recuperación de la mielitis transversa usualmente comienza entra las semanas 2 y 12 siguientes al comienzo y pueden continuar hasta los 2 años en algunos pacientes. Muchos de estos pacientes quedan con una discapacidad considerable. Algunos pacientes no muestran ningún signo de recuperación. La Fisioterapia es muy útil en la recuperación de las funciones motoras, y si esto no es posible, en la readecuación del paciente a su nuevo entorno, y todo lo que este conlleva.

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IIe) PAE según matriz

Organización de trabajo según:

Problema de enfermería. Necesidad. Actividades:

Rol del TENS.

Paciente postrada con movilidad muy limitada. Fisiológica:

Kinesica o actividad. - Educar a la familia a realizar CambioS de posiciones cada 2 horas, conservando alineación corporal

- Ejercicios activos y/o pasivos de extremidades inferiores y superiores

- Mantener posición fowler para favorecer la respiración

- Educar a la familia a mantener la piel de la paciente limpia, seca y lubricada

- Proporcionar masajes para aumentar irrigación sanguínea.

- Mantener ropa de cama limpia, seca, sin arrugar y no "tirante"

- Proporcionar superficies que alivien la presión (colchón antiescaras, picaron, etc.)

Presencia de una upp en la zona sacra. Fisiológica:

Eliminación por piel. - Educar a la familia a realizar cambios de posiciones cada 2 horas, conservando alineación corporal.

-Lavado de manos previo a la atención de la paciente y luego de esta.

-Visitar a la paciente periódicamente para realizar la curación de su lesión.

-Administrar pomadas para cicatrización de la lesión.

- Educar a la familia a mantener la piel de la paciente limpia, seca y lubricada

- Proporcionar superficies que alivien la presión (colchón antiescaras, picaron, etc.)

Presencia de sonda fowley y el uso de pañales.

-Lavado de manos previo a la atención de la paciente y luego de esta.

-Mantener el aseo personal.

-Medir, observar y registrar el aspecto, y cantidad de diuresis.

-Realizar aseo genital frecuentemente.

-Mantener ropa de cama y de la paciente limpias y en buenas condiciones.

- Impedir el contacto prolongado de la

humedad con la piel para evitar upp

- Brindar comodidad y privacidad para las evacuaciones.

Prevenir cualquier accidente que involucre una caída de la paciente. Seguridad:

Seguridad física.

-educar a la familia a mantener la cama frenada para evitar accidentes.

-Mantener las barandas de la cama alzadas para evitar posibles caídas.

-Tratar de que la familia acompañe a la paciente el mayor tiempo posible.

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IIf) Genograma.

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Conclusión.

En este informe se dio a conocer la vida de un paciente Verta del Carmen Basques Contreras, quien gracias al programa de postrado del cesfam el Roble ha tenido avances en el tratamiento de su patologia, con los controles pertinentes y en la fecha indicada por el equipo médico tratante.

He aprendido la importancia que tiene cada uno de los profesionales encargados de esta labor de salud, en especial la importancia del técnico en enfermería en la curación de heridas, masajes pasivos, indicaciones o cuidados que se deben tener con un paciente postrado en casa.

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SUGERENCIAS

-El programa de postrados de este cesfam solo se enfoca en pacientes postrados severos, lo ideal para que el programa sea más satisfactorio seria que pudieran entrar todos los postrados los moderados y los leves, ya que si ellos no tienen su atención adecuada en un largo o corto plazo podrían llegar a ser severos y la idea de un programa de postrados es evitar o bajar la cifra que esto ya existe.

-Otra falencia del progama de visita domiciliaria y en general en el consultorio es no tener por lo menos un medico por cada especialidad, por lo cual solo atienden medicos generales.

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BIBLIOGRAFÍA

° http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency

° Entrevista a la familia de la paciente.

ºwww.google.cl

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Anexos.

...