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INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS

INFECCIONES DE VIAS AEREAS

Las infecciones respiratorias agudas constituyen el principal motivo de consulta ambulatoria en niños y adultos de ambos sexos, especialmente durante los meses de más bajas temperaturas y su diagnóstico y tratamiento esta casi íntegramente en manos del clínico general..

Los principales microorganismos causales son los virus respiratorios, especialmente rinovirus (35%), virus influenza A y B (30%), virus para influenza (12%), virus inicial respiratorio (11%) y adenovirus (8%). Los principales mecanismos de contagio son la inhalación de aerosoles o micro gotas con gérmenes y inoculación en las mucosas nasal, ocular o cavidad oral de secreciones infectadas transportadas por las manos.

Por su amplio contacto con el ambiente, el aparato respiratorio está expuesto a una infinidad de agentes infecciosos que cuando logran superar sus mecanismos defensivos provocan una amplia gama de afecciones. Como veremos, es frecuente que las vías aéreas y el compartimento alveolar se comprometan en forma secuencial o simultánea, pero en la mayoría de los casos predomina el compromiso de uno de estos compartimentos, lo que determina las características clínicas, la evolución y el pronóstico de los enfermos.

Las infecciones respiratorias agudas que comprometen las vías aéreas superiores (IVAS) son en general de escasa gravedad y tienden a ser auto limitadas, pero, por su gran frecuencia, son la principal causa de absentismo escolar y laboral y, aunque una gran mayoría de los enfermos se auto trata, constituyen también la principal causa de consulta médica. El 90% de estos episodios son de origen viral y el resto a otros agentes, como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Streptococcus spp. Si bien las infecciones de la vía aérea superior producidas por bacterias tienden a tener como grupo algunas diferencias, en la práctica clínica resultan indistinguibles de las infecciones virales en el caso individual. El gran número de agentes causales posibles determina que cada microorganismo produzca sólo una escasa proporción de las IVAS. Este hecho, junto con la frecuente mutación que presentan algunos virus, hace prácticamente imposible desarrollar vacunas que puedan prevenir eficazmente este tipo de enfermedades.

Las IVAS pueden afectar a cualquier individuo, pero son más frecuentes e intensas en niños, probablemente debido a la ausencia de inmunidad específica. A medida que el individuo envejece y se inmuniza por las infecciones que sufre, las IVAS son menos frecuentes. Hacen excepción a este hecho las mujeres en edad fértil y las personas que trabajan con niños pequeños (guarderías, hospitales pediátricos, parvularios, etc.), seguramente debido al mayor contacto con niños enfermos.

Las IVAS son más frecuentes en invierno debido a la mayor probabilidad de transmisión, ya que las personas permanecen mayor tiempo en ambientes cerrados con mayor hacinamiento y las micro gotas contagiosas mantienen su humedad por más tiempo en el ambiente frío. No se ha demostrado que el frío sea causa directa de las IVAS y la asociación entre un enfriamiento previo y la infección que los pacientes frecuentemente relatan correspondería a que la persona ya contagiada e infectada, aunque asintomática todavía, es más sensible al frío que lo normal por una falla de la termorregulación provocada por el virus.

El diagnóstico de las infecciones respiratorias agudas de etiología viral se orienta por el cuadro clínico y se puede confirmar por medio de exámenes de laboratorio: detección de antígenos en muestras respiratorias, serología (producción de anticuerpos clases Ig G e Ig M), cultivos especiales y técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (reacción de la polimerasa en cadena o PCR). Sin embargo, la elevada prevalencia de las infecciones respiratorias virales, su bajo riesgo de complicaciones, evolución auto limitada y la ausencia de terapias específicas determinan que los clínicos rara vez requieran identificar el agente causal para el manejo adecuado de los enfermos.

PATOGENIA

A diferencia de la mayoría de las bacterias, los virus son capaces de producir una enfermedad importante con una dosis infectante muy pequeña. Esto hace posible la transmisión de persona a persona por inhalación de un escaso número de gérmenes presentes en las micro gotas que se producen al toser o estornudar. Otra vía de transmisión, quizás más importante, es el traspaso de partículas virales por contacto directo de manos y objetos contaminados con secreciones respiratorias a las manos de individuos susceptibles, que luego se auto inoculan a través de las mucosas de su nariz, boca o conjuntivas. Estos hechos explican la gran facilidad con que pueden diseminarse estas infecciones, produciendo epidemias. Estudios experimentales han demostrado que sólo se necesitan 10 partículas virales para producir infección de influenza A, lo que determina que la enfermedad se propague con extraordinaria rapidez en una comunidad, produciéndose grandes epidemias y pandemias. También se ha demostrado experimentalmente que la intensidad de la enfermedad depende de la dosis infectante y de la vía de ingreso de los virus, lo que tendría relación con la adherencia de las partículas virales a receptores específicos. Otras formas menos frecuentes de transmisión son el contacto entre mucosas, como en el beso.

Aunque la mayoría de las infecciones se transmiten entre seres humanos, el contagio a partir de animales como aves silvestres o domésticas, caballos y cerdos es posible y puede ser importante en la influenza A.

Si ha existido un contacto previo con el virus, los mecanismos antivirales inespecíficos y los anticuerpos presentes en las secreciones son capaces de inhibir la adherencia microbiana, impidiendo la infección. Si ésta se produce, las células ciliadas son las primeras en afectarse, lo que compromete su función de movilizar el mucus y el fenómeno inflamatorio en las vías aéreas aumenta la producción y retención de secreciones. Estas alteraciones, junto con el aumento de la adherencia de algunas bacterias a receptores celulares específicos causado por las infecciones virales, explican la sobreinfección bacteriana que se observa en estas circunstancias.

La mejoría de la infección viral se produce por múltiples mecanismos, tales como formación de anticuerpos, secreción de interferón y activación de mecanismos de inmunidad celular. Estos últimos parecen ser los más importantes, ya que muchos pacientes con déficit de su inmunidad celular presentan una mayor propensión para contraer neumonías virales (siendo los más comunes el virus del sarampión, citomegalovirus, rubéola, herpes simple y virus sincicial respiratorio), que suelen ser de gran intensidad. Por el contrario, los enfermos con déficit inmunitario humoral responden normalmente ante las infecciones virales.

En general, los virus pueden producir cinco formas clínicas de compromiso respiratorio:

a) La más corriente es el compromiso clínico aislado de las vías aéreas superiores: resfrío común, faringoamigdalitis y sinusitis aguda. En estas afecciones, no obstante, existe compromiso subclínico de vías aéreas inferiores que se puede poner de manifiesto mediante estudios funcionales muy sensibles.

b) Los virus pueden producir también bronquiolitis, que se evidencia funcionalmente por compromiso bronquial obstructivo con hiperinflación pulmonar y alteraciones del intercambio gaseoso. La radiografía de tórax en estos casos no muestra signos de compromiso intersticial ni alveolar, que si son evidenciables el la TAC. Este cuadro, que se puede observar en niños pequeños con infección por adenovirus o virus sincicial respiratorio y en adultos con infección por virus influenza, afecta con mayor frecuencia y gravedad a pacientes con enfermedades respiratorias crónicas (asma, EPOC, fibrosis quística, bronquiectasias).

c) Neumonías con compromiso preferentemente intersticial, aunque puede haber grados variables de compromiso alveolar que se manifiesta por pequeños focos múltiples de condensación. En general, el cuadro clínico-radiográfico no permite diferenciar con seguridad la infección pulmonar ocasionada por virus y bacterias.

d) Neumonías bilaterales extensas con hemorragia y edema intraalveolar que se asocian a grave compromiso del intercambio gaseoso (síndrome de dificultad respiratoria aguda). Estas neumonías, que son muy graves y poco frecuentes, se presentan precozmente en el curso de la virosis y tienen una alta letalidad.

e) Finalmente, cualquiera de las formas anteriores puede complicarse con compromiso bacteriano secundario por diferentes gérmenes, entre los que destacan el Staphylococcus aureus, S. pneumoniae y Haemophilus influenzae, y con menor frecuencia Neisseria meningitidis y Streptococcus pyogenes. En los casos de neumonía, ésta comienza generalmente más tardíamente, cuando el compromiso respiratorio alto de origen viral está cediendo y adopta el cuadro clínico propio de cada germen.

ETIOLOGIA

Los principales agentes etiológicos en niños mayores y adultos son el rinovirus, virus influenza A y B, coronavirus, para influenza 1, 2 y 3, sincicial respiratorio y adenovirus. Los agentes bacterianos más frecuentes son el S. pneumoniae, M. pneumoniae, H. influenzae y Chlamydia pneumoniae. En pacientes fumadores o con limitación crónica del flujo aéreo (EPOC, fibrosis quística, bronquiectasias) pueden haber IVAS causadas primaria o secundariamente por Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. Aun cuando las infecciones de mayor trascendencia clínica son las causadas por cepas de Streptococcus

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